血脱（急性上消化道出血）中医诊疗方案 （2017年版）
血脱（急性上消化道出血）中医诊疗方案
（2017年版）
一、诊断
（一）疾病诊断
1.中医诊断标准
参照《中医内科常见病诊疗指南·呕血/便血》（中华中医药学会主编，中国中医药出版社，2008年）。
（1）呕血：呕吐液呈咖啡色或暗红色，吐血量多者可呈鲜红色，多夹有食物残渣，混有胃液；初起常有恶心，胃部不适或疼痛，脘腹有压痛，肠鸣音活跃；出血量多者可见头晕心慌，面色苍白，汗出肢冷，甚或晕厥，以及心率增快，血压下降。
（2）便血：血液随大便而下，或血与粪便夹杂，或下纯血；出血部位偏下消化道者，多见便下鲜血；出血部位偏上消化道者，血色污浊而暗，或色黑呈柏油状；可伴有畏寒、头晕、心慌、气短及腹痛等症；出血量过多，可有昏厥、肢冷汗出、心率增快、血压下降、腹部按痛。
2.西医诊断标准
参照《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2015年，南昌）》（《中华消化杂志》编委会主编，中华内科杂志，2015年）。
（1）症状及体征：患者出现呕血和(或)黑便症状，可伴有头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象，急性上消化道出血诊断基本可成立。部分患者出血量较大、肠蠕动过快也可出现血便。少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血，此类患者不应漏诊。
（2）内镜检查：无内镜检查禁忌症，无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶，急性非静脉曲张性消化道出血（ANVUGIB）诊断可确立。
（3）应避免下列情况误诊为ANVUGIB：某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞人食管，服某些药物(如铁剂、铋剂等)和食物(如动物血等)引起粪便发黑。对可疑患者可行胃液、呕吐物或粪便隐血试验。
（二）证候诊断
1.胃热炽盛，络破血溢证：吐血色红或紫黯，常夹有食物残渣，伴脘腹胀闷，甚则作痛，口臭，便秘，大便色黑，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
2.脾不统血，血溢脉外证：吐血或黑便缠绵不止，时轻时重，血色暗淡，伴食少，体倦，面色萎黄，神疲乏力，心悸气短，面色苍白，舌质淡，脉细弱。
3.气不摄血，气随血脱证：呕血或黑便不止，伴呼吸微弱而不规则，昏迷，汗出不止，面色苍白，口开目合，手撒身软，二便失禁，脉微欲绝，舌淡白，苔白润。
二、治疗方法
（一）辨证选择口服中药汤剂或中成药
1.胃热炽盛，络破血溢
治法：清热泻火止血
推荐方药：三黄泻心汤加减。黄连、黄芩、生大黄、白芨、侧柏叶、仙鹤草等。
中成药：具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。
2.脾不统血，血溢脉外
治法：健脾益气止血
推荐方药：归脾汤加减。白术、当归、茯苓、黄芪、龙眼肉、远志、酸枣仁、木香、炙甘草、人参等。
中成药：具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。
3.气不摄血，气随血脱
治法：益气止血固脱
推荐方药：甘草人参汤加减。生甘草，人参等。
中成药：具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。
（二）针灸疗法
1.针刺主穴：足三里、中脘、胃俞、内关。
配穴：
①胃热炽盛：肝俞、内庭、行间；配穴采用泻法，得气后留针15分钟。
②脾不统血：关元、气海、隐白；配穴采用补法，得气后留针15分钟。
③气随血脱：关元、命门、百会；配穴采用补法，得气后留针15分钟。
（三）基础治疗
1.一般急救措施
建立有效地静脉通道，保持呼吸道通畅，严密监测病情变化。
2.积极补充血容量
（四）护理调摄要点
1.饮食调护：急性上消化道出血应暂时禁食，出血减少后可予流质无渣饮食，并观察出血情况。
2.情志调摄：根据患者的心理状况，及时消除患者的焦虑不安及恐惧情绪。
三、疗效评价
（一）评价标准
1.参照中华人民共和国卫生部1993年《中药新药治疗吐血、黑便(上消化道出血)的临床研究指导原则》 及全国血证急症研究协作组和全国中医内科学会血证学组制订的《吐血、黑便疗效判定标准》。
痊愈：1周内吐血或黑便停止，大便潜血试验连续3天阴性；出血伴随症状明显改善。治疗改善率≥95％。
显效：1周内吐血或黑便停止，连续3天大便潜血试验(+)；出血伴随症状有所改善。治疗改善率≥70％且＜95％。
有效：1周内出血减少，大便潜血试验由强阳性转为(++)：出血伴随症状略有改善。治疗改善率≥30％且＜70％。
无效：经治5天，出血不止，重度出血经治疗24h后无好转甚至加重，出血伴随症状无改善或加重。治疗改善率＜30％。
2.疾病病情评价：根据《血脱（急性上消化道出血）病情严重程度评估表》进行病情评估。
（二）评价方法
入院当天、入院第3天、第5～7天使用《血脱（急性上消化道出血）病情严重程度评估表》进行评价。
血脱（急性上消化道出血）病情严重程度评价量表
指标类别 | 评价指标 | 评分标准 | 分值 |
1 主要指标（36分） | （1）呕血或黑便 | 无 | 0 |
大便隐血阳性 | 3 | ||
柏油样便 | 6 | ||
呕血或者血便 | 9 | ||
（2）脱证表现 | 无 | 0 | |
四肢厥冷、脉微、面色苍白、汗出中有一项 | 3 | ||
四肢厥冷、脉微、面色苍白、汗出中有二项 | 6 | ||
四肢厥冷、脉微、面色苍白、汗出中有三项或三项以上 | 9 | ||
（3）休克指数（脉搏/收缩压） | ＜1 | 0 | |
≥1且≤1.5 | 3 | ||
＞1.5且≤2 | 6 | ||
＞2 | 9 | ||
（4）尿量 | ≥1.5ml/h | 0 | |
≥1ml且＜1.5ml/h | 3 | ||
≥0.5ml且＜1ml/h | 6 | ||
＜0.5ml/h | 9 | ||
2 次要指标（30分） | （1）神志 | 正常 | 0 |
烦躁 | 2 | ||
躁扰不宁或嗜睡 | 4 | ||
昏迷 | 6 | ||
（2）口干 | 无 | 0 | |
偶尔口干 | 2 | ||
口干欲饮 | 4 | ||
烦渴 | 6 | ||
（3）头晕、心悸 | 无 | 0 | |
偶有发生 | 2 | ||
频繁发作 | 4 | ||
持续不缓解 | 6 | ||
（4）脉象 | 正常 | 0 | |
细数 | 2 | ||
芤脉 | 4 | ||
脉微欲绝或不能扪及 | 6 | ||
（5）肠鸣 | 正常，3-4次/分 | 0 | |
