郁病（抑郁发作）中医诊疗方案

（2017年版）

一、诊断

（一）疾病诊断

1.中医诊断标准

参照《中医内科学》（王永炎主编，人民卫生出版社，第二版，2011年出版）。

郁病是由于情志不舒，气机郁滞，脏腑功能失调所引起的一类病证。临床表现主要为心情抑郁，情绪不宁，胸胁胀痛，或易怒喜哭，或咽中如物梗塞，不寐等。以情志内伤为主要因素，病机发展以气郁为先，进而变生他证。

2.西医诊断标准

F32抑郁发作

以下描述了三种不同形式的抑郁发作。各种形式的典型发作中，病人通常有心境低落、兴趣和愉快感丧失，导致劳累感增加和活动减少的精力降低。也很常见的症状还有稍作事情即觉明显的倦怠。其他常见症状是：

（1）集中注意和注意的能力降低。

（2）自我评价和自信降低。

（3）自罪观念和无价值感（即使在轻度发作中也有）。

（4）认为前途暗淡悲观。

（5）自伤或自杀的观念或行为。

（6）睡眠障碍。

（7）食欲下降。

低落的心境几乎每天一样，且一般不随环境而改变，但在一天内可显示出特征性的昼夜差异。与躁狂一样，临床表现可有明显的个体差异；青少年病人中，非典型的表现尤为常见。某些病例中，焦虑、痛苦和运动性激越有时比抑郁更为突出。此外，心境分改变也可能被易激惹、过度饮酒、戏剧性行为、原有恐怖或强迫症状恶化等附加特征或疑病性先占观念所掩盖。对于三种不同严重程度抑郁的诊断均要求至少持续两周，但如果症状格外严重或起病急骤，时间标准适当缩短也是有道理的。

（二）证候诊断

1.肝郁气滞证：精神抑郁，胸胁作胀或脘痞，面色晦暗，嗳气频作，善太息，夜寐不安，月经不调；舌质淡，苔薄白，脉弦。

2.肝郁脾虚证：精神抑郁，胸胁胀满，多疑善虑，喜太息，纳呆，消瘦，稍事活动便觉倦怠，脘痞嗳气，大便时溏时干，或咽中不适；舌苔薄白，脉弦细或弦滑。

3.心脾两虚证：善思多虑不解，胸闷心悸，神疲，失眠，健忘，面色萎黄，头晕，神疲倦怠，易自汗，纳谷不化，便溏；舌质淡苔白，脉细。

4.肾虚肝郁证：情绪低落，烦躁兼兴趣索然，神思不聚，善忘，忧愁善感，胁肋胀痛，时有太息，腰酸背痛，性欲低下；舌红，苔薄黄，脉弦细或沉弦。

5.肝胆湿热证：烦躁易怒，胸胁胀满，多梦，耳中轰鸣，头晕头胀，腹胀，口苦，咽有异物感，恶心，小便短赤；舌质红，舌苔黄腻，脉弦数或滑数。

二、治疗方法

（一）辨证论治

1.肝郁气滞证

治法：疏肝和胃，理气解郁

（1）推荐方药：柴胡疏肝散加减。柴胡、白芍、香附、枳壳、当归、陈皮、绿萼梅、百合、合欢花、徐长卿、佛手、川芎、甘草等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。

（2）针刺治疗

取穴：百会、印堂、神门、内关、太冲、大陵、肝俞，太冲、期门等。

操作：针刺用泻法，肝俞平补平泻法，每日1次，每次留针30分钟，10次为一个疗程。

（3）五行音乐疗法

角调式乐曲构成了大地回春，万物萌生，生机盎然的旋律，曲调亲切爽朗，具有“木”之特性，可入肝疏肝；若患者有实证表现，亦可选用徵调而泄肝。每日治疗1次，每次30分钟，共治疗20次结束。

2.肝郁脾虚证

治法：疏肝健脾，化痰散结

（1）推荐方药：逍遥散合半夏厚朴汤加减。柴胡、当归、白芍、炙甘草、法半夏、厚朴、茯苓、生姜、紫苏叶等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。

（2）针刺治疗

取穴：期门、太冲、丰隆、脾俞、足三里、天突等。

随证配穴：胸胁痞闷者，加内关。腹胀、便溏者，加上巨虚、天枢。

操作：针用补泻兼施法，每日1次，每次留针30分钟，10次为1个疗程。

（3）五行音乐疗法

角调式乐曲，有疏肝之功；配合宫调式乐曲，可入脾，以健脾气，助运化，两者合用以达到疏肝健脾，理气化痰之功。每日治疗1次，每次30分钟，共治疗20次结束。

3.心脾两虚证

治法：健脾养心，补益气血

（1）推荐方药：归脾汤加减。党参、茯苓、白术、黄芪、当归、远志、郁金、酸枣仁、木香、龙眼肉、大枣、甘草等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。

（2）针刺治疗

取穴：神门、心俞、脾俞、三阴交、足三里、中脘、章门等。

随证配穴：兼郁闷不舒者，加内关、太冲。

操作：针用补法，加灸心俞、脾俞、足三里，每日1次，每次留针30分钟，10次为1个疗程。

（3）五行音乐疗法

宫调式乐曲，风格悠扬沉静，淳厚庄重，有如“土”般宽厚结实，可入脾以健脾养血；和/或徵调式乐曲，人心养心。每日治疗1次，每次30分钟，共治疗20次结束。

4.肾虚肝郁证

治法：益肾调气，解郁安神

（1）推荐方药：颐脑解郁方加减。北刺五加、五味子、郁金、合欢皮、柴胡、栀子、白芍、甘草等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。

（2）针刺治疗

取穴：太冲、期门、内关、膻中、关元、肾俞等。

随证配穴：偏阳虚者，加志室、命门以温肾助阳，引火归元。偏阴虚者，加三阴交、太溪以滋补肾阴，培精固本。腰膝痠软者，加腰阳关。

操作：针用补泻兼施法，偏阳虚者加灸志室、命门，每日1次，每次留针30分钟，10次为1个疗程。

（3）五行音乐疗法

羽调式乐曲，可入肾；角调式乐曲，具有“木”之特性，可入肝疏肝。两者合用以滋肾阴，疏肝郁。每日治疗1次，每次30分钟，共治疗20次结束。

5.肝胆湿热证

治法：清肝利胆，宁心安神

（1）推荐方药：龙胆泻肝汤加减。龙胆草、黄芩、栀子、川木通、泽泻、当归、生地、柴胡、甘草、车前子（包煎）、珍珠母（先煎）、龙齿（先煎）等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。

（2）针刺治疗

取穴：行间、侠溪、三阴交、中极等。

随证配穴：阴囊潮湿者，加阴陵泉。小腹灼热者，加曲泉。

操作：针用泻法，每日1次，每次留针30分钟，10次为1个疗程。

（3）五行音乐疗法

角调式乐曲，曲调亲切爽朗，有疏肝之功，可清热疏肝，祛湿解郁。每日治疗1次，每次30分钟，共治疗20次结束。

（二）其他中医特色疗法

以下中医医疗技术适用于所有证型。

（1）穴位刺激调控法

凡是由社会心理因素诱发的郁病（抑郁发作）均可穴位刺激调控法治疗。其方法为：采用低频穴位刺激仪，刺激频率为40～50Hz，将导电黏胶贴片贴于双侧内关穴或劳宫穴，刺激强度的设定以患者能耐受的强度为宜。开始进行穴位刺激后，采用认知行为疗法，包括让患者回忆第一次患郁病时的经历，回忆重大的精神刺激或所经历生活事件，快速减轻患者因各种生活事件所带来的压力，改变患者由错误认知所带来的负面情绪，使郁病得以较快缓解。

（2）穴位贴敷

选穴：神阙、足三里（双侧）、中脘、天枢（双侧）。

用药：肉桂、吴茱萸、当归、五味子、蜂蜜适量。

操作步骤：将各方各药物打粉装瓶备用，使用时按0.5:1:1:1比例混合，平铺切成1cm x1cm x2mm大小的药块，每次使用时取一小块粘于胶布，用干净棉签擦干净穴位皮肤表面，贴于穴位上。

（3）电针

百会与印堂，神庭与四神聪组成两组处方，交替使用。在针刺的穴位上接G 6805-1型电针治疗仪，输出波型为连续波，80～100次/分，强度以患者能耐受为宜，每次通电30分钟。每日1次，每周6次，3周为1个疗程。

（4）耳针

取穴：心、肝、脾、肾、内分泌、交感、神门等。

根据患者具体症状，将王不留行籽压于耳穴，用胶布固定，嘱患者定时按压，每日3次，每次3～5分钟。

（5）理疗

患者情绪紧张可使用脑波治疗仪进行辅助治疗，从而使患者缓解压力，消除紧张，减轻焦虑和抑郁情绪，消除疲劳，以提高患者的思维能力及社会适应能力。

（6）静坐疗法

焦虑症状较明显、杂念较多者可采用静坐疗法治疗。

（7）中医系统心理疗法

存在错误的认知、童年经历心理创伤的，可采用中医系统心理疗法。

（8）饮食疗法

肝郁气滞证宜选用疏肝理气和中之品，如鸡蛋、橘皮、绿茶等；肝郁脾虚证宜选用疏肝解郁、健脾和胃之品，如术芍猪肚汤；心脾两虚证宜选用食滋阴养血、安神宁心之品，如百合、龙眼肉等；肾虚肝郁证宜选用滋肾益脾、通络解郁之品，如杜仲黄精烧猪腰；肝胆湿热证宜选用清热利湿、疏肝健脾之品，如竹叶茯苓米仁汤。

（三）西药治疗

符合郁病（抑郁发作）中、重度者，可根据《抑郁障碍防治疗指南》（中华医学会主编，2015年）的规范，可在使用中药的同时，应用5-HT再摄取抑制剂，或5-HT及NE再摄取抑制剂，或NaSSAs类，或三环类抗抑郁药等药物治疗。

（四）无抽搐电休克(MECT)治疗

对中药、西药治疗效果均不佳、出现自杀或自伤行为者，可采用电抽搐(MECT)治疗。

（五）护理调摄要点

1.常规护理：仔细观察患者的表情及行为。

2.心理护理：鼓励患者倾诉内心的苦闷与烦恼，通过宣泄来排除不良情绪的困扰。

三、疗效评价

参照《中国抑郁障碍防治指南》（中华医学会主编，2015年）拟定。

（一）评价标准

1.临床近期治愈：汉密尔顿抑郁量表（HAMD-17）积分≤7分，郁病症状基本消失、兴趣提高、疲乏感消失、睡眠改善，患者自我评价提高、社会功能改善。

2.显效：汉密尔顿抑郁量表（HAMD-17）积分减少≥50%以上，郁病症状改善、兴趣有所提高、疲乏感减轻、睡眠改善，患者自我评价提高、社会功能改善。

3.有效：汉密尔顿抑郁量表（HAMD-17）积分减少≥25%以上，郁病症状减轻、兴趣稍有提高、疲乏感有所减轻、睡眠改善，患者自我评价有所提高。

4.无效：汉密尔顿抑郁量表（HAMD-17）积分减少＜25%，郁病的症状、体征改变不明显或加重，或出现自伤、自杀等行为。

（二）评价方法

采用汉密尔顿抑郁量表（HAMD-17），于患者入院当天、第1周、第2周、第4周分别评定1次。

（浙江省立同德医院）