附骨疽（慢性骨髓炎）中医诊疗方案

（2017年版）

一、诊断

  （一）疾病诊断

  1.中医诊断标准

参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）。

（1）有急性血源性骨髓炎病史、开放性骨折、软组织严重损伤病史或因感染失治、误治所致；有些患者无急性骨髓炎症状，一开始就是慢性过程。

（2）慢性骨髓炎静止期可无全身症状，急性发作期有恶寒、发热等全身症状。

（3）局部窦道经久不愈，反复发作性流脓，有时流出小死骨；或死腔存在，或皮肤缺损、持续骨质外露；或形成贴骨瘢痕，色素沉着；患肢增粗或畸形；窦道引流不畅或劳累后局部红肿或胀痛不适。

（4）并发骨折或骨不愈合者存在肢体畸形及异常活动、功能障碍；癌变者可见窦道或创面菜花样改变、恶臭、易出血等。

（5）慢性硬化性骨髓炎:多见于抵抗力较强的青壮年患者,可见四肢长管状骨，患肢逐渐增粗,间歇性胀痛,夜间和活动过度时加重。

  2.西医诊断标准

参照《实用骨科学》第四版（胥少汀、葛宝丰、徐印坎主编，人民军医出版社，2012年）和《感染性骨与关节外科治疗》（侯春林主编 ，人民卫生出版社，2012年）。

（1）有急性血源性骨髓炎、开放性骨折或外伤史

（2）症状与体征  局部红肿、疼痛、流脓,可伴有恶寒、发热等全身症状,反复发作，病程漫长。窦道周围皮肤有色素沉着,疤痕，窦道口有肉芽组织增生。

（3）影像检查  X线、CT检查见病变骨质失去原有外形，骨干增粗、皮质增厚、密度普遍增高硬化，骨髓腔不规则、变窄甚至消失，有大小不等的死骨。

（4）实验室检查  血白细胞计数可以正常，但ESR和C-反应蛋白多增高（部分炎症静止期病人可正常）；病原微生物培养见致病菌生长可以明确诊断；

   （5）病理诊断  病理检查应作为确诊的依据；病理检查在排除癌变的同时，可以与骨结核相鉴别。

（二）证候诊断

1.热毒蕴结证：患部疼痛，皮肤红肿，触痛明显，肢体局部可触及波动感，或窦道可见脓性分泌物流出，可闻及异常气味，受累肢体关节主被动活动受限，或伴寒战、发热，舌红，苔黄，脉弦数或滑数。

2.正虚邪滞证：患部时有疼痛，活动、劳累或逢阴雨天气后加重，皮肤轻肿不红，触痛轻微，窦道时愈时溃，脓液或稠或稀伴轻度异常气味，间或可见死骨排出，受累肢体关节僵硬时轻时重，偶见低热，舌质淡红，苔薄腻或薄黄，脉滑。

3.肾虚瘀阻证：肢体畸形，关节僵硬，活动障碍，患部隐隐作痛，局部肤色晦暗 ,漫肿不消, 隐痛不适，得温痛减 。窦道周围皮肤暗紫无弹性，窦道长期不愈，窦道周围皮肤暗紫无弹性，窦道久不收口 , 脓水清稀不断，不伴异常气味, 骨质萎缩缺损 , 骨折久不愈合或延迟愈合 , 伴形体羸瘦 , 面色苍白 , 肢冷畏寒 , 倦怠乏力 ,舌质暗淡，苔薄或无苔，脉沉细、沉迟。见肾亏骨空、虚寒内生 、气血不足之象。

二、治疗方法

（一）辨证论治

1.热毒蕴结证

治法：清热解毒，消肿排脓

（1）推荐方药：仙方活命饮加减。白芷、浙贝母、防风、赤芍、生归尾、生甘草、皂角刺（炒）、天花粉、乳香、没药、金银花、陈皮等。可予相同功效的中成药口服。

（2）中药外敷 局部未溃破者，以清热解毒，活血消肿类中药研粉或制成软膏外敷于患处。

（3）中药泡洗 局部溃破者，以清热解毒，活血消肿类中药水煎泡洗溃破处。

2.正虚邪滞证

治法：补气养血，托毒透脓

（1）推荐方药：内补黄芪汤加减。黄芪、麦冬、熟地、人参、当归、甘草（炙）、茯苓、白芍、远志、川芎、肉桂、生姜三片、大枣等。可予相同功效的中成药口服。

（2）中药外用 局部无窦道者，以活血消肿，托毒排脓类中药研粉或制成软膏外敷于患处。

（3）中药泡洗 局部溃破形成窦道者，以活血消肿，托毒排脓类中药水煎泡洗窦道。

3.肾虚瘀阻证

治法：益肾填髓, 温通化滞 托里排脓

（1）推荐方药：阳和汤加减。黄芪、麦冬、熟地、白芥子（炒）、鹿角胶 、甘草（炙）、赤芍、山茱萸、远志、丹皮、肉桂、生姜片、大枣等。可予相同功效的中成药口服。

（2）中药外用 局部无窦道者，以温经通络，敛疮生肌类中药研粉或制成软膏外敷于患处。

（3）中药泡洗 局部溃破形成窦道者，以温经通络，敛疮生肌类中药水煎泡洗窦道。

（三）手术疗法

1.病灶清除术：凡有死骨不能吸收或排出；死腔、窦道反复流脓，包壳骨能支持肢体者，均可行病灶清除术。

2.灌注冲洗术：适用于慢性骨髓炎骨髓腔内或关节内感染，瘢痕面积较小，且在伤口缝合后皮肤边缘无张力者。

3.修复及重建手术：适用于存在骨与软组织缺损，保守治疗不能修复的患者。

（四）西药治疗  

1.抗菌药物：根据细菌培养及药敏结果，参照2015年国家卫计委发布的《抗菌药物临床应用指导原则》应用抗菌药物。

2.抗凝药物：参照2016年中华医学会发布的《中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南》应用预防血栓药物。

（五）护理调摄要点

1.饮食调理：注意调理患者饮食，多食滋补肝肾及补气养血的食品，如动物肝、肾、瘦肉、牛奶等，提高机体素质，增强抗病能力。

2.情志调理：做好慢性疾病患者心理疏导及宣教工作，增加治疗依从性。

三、疗效评价

中医证候疗效评价标准，参照2002年《中药新药临床研究指导原则》拟定。

（一）评价标准

治疗改善率=[(治疗前评分-治疗后评分)÷(22-治疗后评分)]×100％。

临床治愈：症状体征消失或基本消失，治疗改善率≥90％。

临床显效：症状体征明显好转，治疗改善率≥70％且＜90％。

临床有效：症状体征有所好转，治疗改善率≥30％且＜70％。

临床无效：症状体征无明显改善，治疗改善率＜30％。

（二）评价方法

1.中医证候评价：按照中医证候积分量表进行积分评价（见下表）。

2.生活质量评价：基于病人生活质量量表（SF－36健康简表）评分进行评价。

（河南洛阳正骨医院）