腰痛病(退行性腰椎滑脱症)中医临床路径 (2017年版)
腰痛病(退行性腰椎滑脱症)中医临床路径
(2017年版)
路径说明:本路径适用于西医诊断为退行性腰椎滑脱症的住院患者。
一、退行性腰椎滑脱症中医临床路径标准住院流程
(一)适用对象:
中医诊断:第一诊断为腰痛病(TCD编码:BNS150)。
西医诊断:退行性腰椎滑脱症(ICD-10:M43.162)。
(二)诊断依据
1.疾病诊断
(1)中医诊断标准:参考国家中医药管理局制定的《中医病症诊断疗效标准》(ZY/T001.1-94)。
(2)西医诊断标准:参照1982年Willis的退行性腰椎滑脱症的诊断标准。
2.分期诊断
参考国家中医药管理局印发的“腰痛病(退行性腰椎滑脱症)中医诊疗方案(2017年版)”。
(1)急性期
(2)缓解期
(3)康复期
3.证候诊断
参考国家中医药管理局印发的“腰痛病(退行性腰椎滑脱症)中医诊疗方案(2017年版)”。
(1)风寒湿阻证
(2)血瘀气滞证
(3)湿热痹阻证
(4)肝肾亏虚证
(5)气血亏虚证
(三)治疗方案的选择
参考国家中医药管理局印发的“腰痛病(退行性腰椎滑脱症)中医诊疗方案(2017年版)”。
1.诊断明确,第一诊断为腰痛病(退行性腰椎滑脱症)。
2.患者适合并接受中医治疗。
(四)标准住院日为≤21天
(五)进入路径标准
1.第一诊断必须符合腰痛病(TCD编码:BNS150)和退行性腰椎滑脱症(ICD-10:M43.162)的患者。
2.本病有手术指征者(神经根压迫严重出现肌肉麻痹无力、疼痛难忍者);合并发育性椎管狭窄、治疗部位有严重皮肤损伤或皮肤病、曾经接受腰椎手术治疗和腰椎畸形、腰椎滑脱Ⅱ°以上、严重腰椎骨质疏松者,不进入本路径。
3.患者同时具有其他疾病,但在住院期间不需特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可进入本路径。
(六)中医证候学观察
四诊合参,收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。
(七)入院检查项目
1.必需的检查项目
腰椎正侧位X片、腰椎功能位X片、腰椎双斜位X片;血常规、尿常规、便常规;肝功能、肾功能、血糖、电解质、出凝血时间、血沉;心电图;胸部透视或拍胸部X线片。
2.可选择的检查项目:根据病情需要,可选择腰椎CT或MRI、肌电图、血脂、抗“O”、类风湿因子、C-反应蛋白、腹部B超等。
(八)治疗方法
1.辨证论治
(1)风寒湿阻证:祛风散寒,祛湿通络。
(2)血瘀气滞证:活血行气,通络止痛。
(3)湿热痹阻证:清热去湿,通络止痛。
(4)肝肾亏虚证:补益肝肾,通络止痛。
(5)气血亏虚证:益气养血,温经通痹。
2.特色疗法
(1)手法治疗
(2)针灸治疗
(3)牵引治疗
3.其他疗法
(1)其他外治法
(2)物理治疗
(3)运动疗法
(4)固定疗法
4.护理调摄要点
(九)出院标准
1.腰部及下肢疼痛症状消失或明显好转。
2.日常生活能力基本恢复。
3.无需继续住院治疗的并发症。
(十)变异及原因分析
1.病情加重,需要延长住院时间,增加住院费用。
2.合并有其他系统疾病者,住院期间病情加重,需要特殊处理,导致住院时间延长、费用增加。
3.治疗过程中发生了病情变化,出现严重并发症,退出本路径。
4.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行,退出该路径。
二、退行性腰椎滑脱症中医临床路径标准住院表单
适用对象:第一诊断为退行性腰椎滑脱症(ICD-10:M43.162)
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:
发病时间: 年 月 日 时 分 住院日期: 年 月 日出院日期: 年 月 日
标准住院日:≤21天 实际住院日: 天
时间 | 年 月 日 (第1天) | 年 月 日 (第2天) | 年 月 日 (第3~7天) |
主 要 诊 疗 工 作 | □询问病史、体格检查 □下达医嘱、开出各项检查单 □完成首次病程记录 □完成入院记录 □完成初步诊断 | □实施各项实验室检查和影像学检查 □完成上级医师查房,进一步明确诊断,指导治疗 □向家属交代病情和治疗注意事项 □实施治疗措施 | □上级医师查房明确诊断及诊疗评估。 □根据患者病情变化及时调整治疗方案。
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重 点 医 嘱 | 长期医嘱 □专科护理常规 □口服中药汤剂 □牵引疗法 □物理治疗 □腰椎固定 □其他外治法 临时医嘱 □血、尿、便常规 □腰椎X线片 □腰椎CT □腰椎MRI □生化检查 □心电图 □胸部X线片
| 长期医嘱 □专科护理常规 □分级护理 □普食 □口服中药汤剂 □松解类手法 □调整类手法 □牵引疗法 □物理治疗 □针刺 □灸法 □腰椎固定 □其他外治法
临时医嘱 □ □实施中医调护 | 长期医嘱 □专科护理常规 □分级护理 □普食 □口服中药汤剂 □松解类手法 □调整类手法 □牵引疗法 □物理治疗 □针刺 □灸法 □腰椎固定 □其他外治法 □其他疗法 临时医嘱 □必要时复查异常项目 □必要时请相关科室会诊 |
主 要 护 理 工 作 | □入院介绍 □入院健康教育 □介绍入院检查前注意事项 □按照医嘱执行诊疗护理措施
| □按医嘱完成护理操作、日常治疗 □完成常规生命体征的监测 □治疗前中医情志疏导、健康教育 □饮食指导 □安排并指导陪护工作 □晨晚间护理、夜间巡视 | □按照医嘱执行诊疗护理措施 □饮食指导 □安抚疏导、健康教育 |
病情 变异 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
责任 护士 签名 |
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医师 签名 |
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时间 | 年 月 日 (8~15天) | 年 月 日 (16~20天) | 年 月 日 (第21天,出院日) |
主 要 诊 疗 工 作 | □根据患者病情变化及时调整治疗方案。 □上级医师查房作做出进一步的诊疗评估。 | □根据患者病情变化及时调整治疗方案。 □上级医师查房做出进一步的诊疗评估。 □强调运动疗法及康复疗法的应用。 | □交代出院注意事项、复查日期 □完成出院记录 □通知出院 □制定康复计划,指导患者出院后功能锻炼 □开具出院诊断书 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □专科护理常规 □分级护理 □普食 □口服中药汤剂 □松解类手法 □整复类手法 □牵引疗法 □物理治疗 □针刺 □灸法 □运动疗法 □其他外治法 □其他疗法 临时医嘱: □必要时复查异常项目 □必要时请相关科室会诊 | 长期医嘱: □专科护理常规 □分级护理 □普食 □口服中药汤剂 □松解类手法 □整复类手法 □牵引疗法 □物理治疗 □针刺 □灸法 □运动疗法 □其他外治法 □其他疗法 临时医嘱: □必要时复查异常项目 □必要时请相关科室会诊 | 长期医嘱: □停止所有长期医嘱 |