腰痛病（退行性腰椎滑脱症）中医诊疗方案

（2017年版）

一、诊断

（一）疾病诊断

1.中医诊断标准

参考国家中医药管理局制定的《中医病症诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）。

（1）腰部有扭伤史；

（2）腰部疼痛，活动受限；

（3）腰肌或臀肌痉挛，或可触及条索状硬结，腰骶部可有明显压痛点。

2.西医诊断标准

参照1982年Willis的《退行性腰椎滑脱症的诊断标准》。

（1）腰痛伴臀部疼痛、下肢疼痛和麻木。

（2）X线示腰椎退行性改变（牵拉性骨刺、椎间隙狭窄、小关节增生）。

（3）腰椎前后平行滑移大于2mm。

（二）分期诊断

1.急性期：表现为腰腿疼痛剧烈，活动受限明显，不能站立行走转侧，不能入睡，生活质量受到严重影响。

2.缓解期：表现为腰腿疼痛、活动受限好转，但仍有疼痛，不耐劳，不能久坐、久站、久行，生活质量受到一定影响。

3.康复期：表现为腰腿疼痛症状基本消失，但有腰腿乏力，久站久坐久行受限得到进一步改善，可从事基本日常生活工作，生活质量得以控制。

（三）证候诊断

1.风寒湿阻证：腰腿酸胀重着，时轻时重，拘急不舒，遇冷加重，得热痛缓。舌淡苔白滑，脉沉紧。

2.血瘀气滞证：腰腿痛如刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰旋转受限，痛处拒按。舌质暗紫，或有瘀斑，脉弦紧或涩。

3.湿热痹阻证：腰部疼痛，腿软无力，痛处伴有热感，遇热或雨天痛增，活动后痛减，恶热口渴，小便短赤。苔黄腻，脉濡数或弦数。

4.肝肾亏虚证：腰酸痛，腿膝乏力，劳累更甚，卧则减轻。偏阳虚者面色恍白，手足不温，少气懒言，腰腿发凉，或有阳萎、早泄，妇女带下清稀，舌质淡，脉沉细。偏阴虚者，咽干口渴，面色潮红，倦怠乏力，心烦失眠，多梦或有遗精，妇女带下色黄味臭，舌红少苔，脉弦细数。

5.气血亏虚证：面色少华，神疲无力，腰痛不耐久坐，疼痛缠绵，下肢麻木。舌淡苔少，脉细弱。

二、治疗方法

（一）辨证论治

1.风寒湿阻证

治法：祛风散寒，祛湿通络

推荐方药：肾着汤加减。干姜、茯苓、白术、甘草等。或具有同类功效的中成药。

2.血瘀气滞证

治法：活血行气，通络止痛

推荐方药：桃红四物汤加减。熟地黄、当归、白芍、川芎、桃仁、红花等。或具有同类功效的中成药。

3.湿热痹阻证

治法：清热去湿，通络止痛

推荐方药：四妙散加减。苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁等。或具有同类功效的中成药。

4.肝肾亏虚证

治法：补益肝肾，通络止痛

推荐方药：肾气丸加减。熟地黄、淮山药、山茱萸、丹皮、茯苓、泽泻、桂枝、附子^先煎等。或具有同类功效的中成药。

5.气血亏虚证

治法：益气养血，温经通痹

推荐方药：黄芪桂枝五物汤加减。黄芪、芍药、桂枝、生姜、大枣等。或具有同类功效的中成药。

（二）特色疗法

1.手法治疗

（1）松解类手法

① 基本手法：腰腿部一指禅推法、点按法、滚法、拿法、揉法、推法、叩击法等，可选择上述手法一种或几种放松腰骶部部的肌肉，时间可持续3～5分钟。

② 腰部牵引法：患者俯卧位，两手紧抓床头，术者位于床尾，两手分别握住其两下肢的踝部，沿纵轴方向进行对抗牵引。

③抱膝滚腰法：让患者仰卧于治疗床上，屈膝屈髋，双手抱膝。术者一手抱膝一手抱臀部，将患者下肢抱起，膝盖紧贴胸部，做腰部前屈翻滚运动。每次10～20分钟，每天1次。

（2）调整类手法

① 坐姿定位旋转复位法：

第1步，晃腰推拿。患者俯卧，全身放松，医生双手置脊柱两旁，骶棘肌表面，由表及里，由浅入深，有节奏地推揉骶棘肌，同时使腰段脊柱左右晃动。

第二步，定位旋转扳法。患者坐于特制的治疗椅(见图1)上，腰部放松，固定患者的双下肢，术者一手顶住滑脱腰椎的棘突，另一手从患者健侧的腋下穿过，按住对侧的颈肩部，先令患者慢慢作脊柱前屈，当前屈至拇指下感到棘突间隙张开时，在此幅度稳住；嘱患者向健侧作最大幅度的旋转，同时按住颈肩部的手屈曲旋转患者腰部，此时常能听到“咔嗒”声，术者按住棘突的拇指下也感有棘突跳动。患侧侧重复同样的手法操作。

第三步，嘱患者俯卧于诊床上，应用推、揉、滚、拿等放松手法放松患侧腰部及患肢。施术完毕。

② 腰椎斜扳法：

第一步，晃腰推拿。患者俯卧，全身放松，医生双手置脊柱两旁，骶棘肌表面，由表及里，由浅入深，有节奏地推揉骶棘肌，同时使腰段脊柱左右晃动。

第二步，让患者侧卧位，健肢在上，患肢伸直，健肢屈髋屈膝，术者一肘部按于肩前，一肘部按于健侧臀部，两肘向相反方向用力，当腰部有绞锁感时两肘突然用力，可听到“咔嚓”响声，然后让患者健肢在下，患肢在上，侧卧位，再次重复上述手法，术毕。

2.针刺法：局部取穴为主，远部取穴为辅，可选用运动针灸、平衡针、腹针、头针、手针、火针、铍针、等特色针刺疗法。

3.灸法：除湿热痹阻证型以外，其它各证型均可采用直接灸、艾条灸、热敏灸、雷火灸等。

4.牵引疗法

（1）腰椎水平牵引：患者平卧于电动牵引床上，固定带绕腋下固定双上肢，骨盆固定带固定骨盆后打开电动牵引开关，启动牵引。牵引力量一般为患者体重的1/2，牵引时间为每次20分钟，每日一次，2周为一疗程。

（2）腰椎屈曲位牵引：患者仰卧于四维牵引床上，将双下肢牵引带束于膝踝部，调整牵引床，使床尾升高，双下肢缓慢逐渐升起。角度以下肢伸直与躯干呈60～90度角为标准。牵引时间为每次20分钟，牵引力为患者体重的1/2，每日一次，2周为一疗程。

（三）其他疗法

1.其他外治疗法：如敷贴、刮痧、拔罐、中药离子导入法等。

2.物理治疗：红外线照射、蜡疗、超声药物透入、电磁疗法等，可选用磁振热治疗仪、电脑远红外按摩理疗床等。

3.运动疗法

（1）腰椎功能训练：以腰部伸肌、腹肌训练为主要目的的各类功法操，例如飞燕、仰卧起坐、屈髋抱膝滚床法等。

（2）现代康复训练：运用神经肌肉反馈重建（Neurac）技术加强腰椎稳定性；运用腰椎检测与训练系统（MCU）对腰椎运动进行训练。

4.固定疗法：选用型号合适的腰围或支具进行固定。

5.手术疗法：神经根压迫严重出现肌肉麻痹无力、疼痛难忍，经过系统保守治疗无效者，要根据病理变化选取椎板减压植骨融合内固定，椎管成形术等。

（四）护理调摄要点

1.心理调护：耐心细致向病人讲述疾病治疗及康复的过程、注意事项，介绍同种疾病不同个体成功的例子，消除紧张和顾虑。

2.饮食调护：多吃蔬菜水果，忌生冷、辛辣刺激及煎炸食品。

三、疗效评价

参照国家中医药管理局制定的《中医病症诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）拟定。

（一）评价标准

临床控制：治疗后症状体征消失，腰椎活动正常，治疗后症状积分0～1分，疗效指数>90%。

显效：治疗后症状体征基本消失，腰椎活动基本正常，能参加正常活动和工作，疗效指数>70%，≤90%。

有效：治疗后症状体征有所改善，腰椎活动基本正常，参加正常活动和工作能力改善，疗效指数>30％，≤70%。

无效：治疗后症状体征与治疗前无明显改善，疗效指数≤30％。

*疗效指数＝（治疗前积分－治疗后积分）/治疗前积分×100％。

（二）评价方法

采用JOA（Japanese Orthopaedic Association Scores）腰痛疾患疗效评定标准（29分法）。