慢肾风(慢性肾小球肾炎轻型)中医临床路径(2017年版)
慢肾风(慢性肾小球肾炎轻型)中医临床路径(2017年版)
路径说明:本路径适合于西医诊断为慢性肾小球肾炎轻型的住院患者。
一、慢肾风(慢性肾小球肾炎)中医临床路径标准住院流程
(一)适用对象
中医诊断:第一诊断为慢肾风。
西医诊断:第一诊断为慢性肾小球肾炎(ICD-10编码:N03)。
(二)诊断依据
1.疾病诊断
(1)中医诊断标准
参考《慢性肾小球肾炎诊疗指南》(中华中医药学会,中国中医药现代远程教育.2011,9(9):129-132)。
(2)西医诊断标准
诊断参考中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南—肾脏病学分册》(第1版)(中华医学会主编,人民卫生出版社,2011年)。
分型参考《慢性肾小球肾炎诊疗指南》(中华中医药学会,中国中医药现代远程教育.2011,9(9):129-132)。
2.证候诊断
参照国家中医药管理局印发的“慢肾风(慢性肾小球肾炎)中医诊疗方案(2017年版)”。
慢肾风(慢性肾小球肾炎)临床常见证候:
本证:
脾肾气虚证
肺肾气虚证
脾肾阳虚证
气阴两虚证
肝肾阴虚证
标证:
水湿证
湿热证
湿浊证
血瘀证
(三)治疗方案的选择
参照国家中医药管理局印发的“慢肾风(慢性肾小球肾炎)中医诊疗方案(2017年版)”。
1.诊断明确,第一诊断为慢肾风(慢性肾小球肾炎)。
2.患者适合并接受中医治疗。
(四)标准住院日为≤14天
(五)进入路径标准
1.第一诊断必须符合慢肾风(慢性肾小球肾炎)的患者。
2.尿蛋白1~2+之间,或24小时尿蛋白定量≤2g,肾功能正常者。
3.排除慢性肾小球肾炎重型患者。
4.患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间既不需特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入本路径。
(六)中医证候学观察
四诊合参,收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。
(七)入院检查项目
1.必需的检查项目
尿常规,24小时尿蛋白定量,肾功能,血常规,尿红细胞形态学,双肾、输尿管超声,肝功能,电解质,血糖,血脂,凝血功能,便常规+潜血,免疫八项:CRP、lgG、lgM、lgA、C3、C4、ASO、RF,心电图。
2.可选择的检查项目:
根据病情需要,可选择肾穿刺活检术,内生肌酐清除率(Ccr)测定,肾小球滤过率(GFR)测定,血、尿蛋白电泳,肾小管酸化功能,血、尿渗透压,尿酶,尿电解质,血、尿β2-MG,中段尿细菌培养等。
(八)治疗方法
1.辨证论治口服中药汤剂或中成药
本证:
(1)脾肾气虚证:健脾益肾。
(2)肺肾气虚证:补益肺肾。
(3)脾肾阳虚证:温补脾肾。
(4)气阴两虚证:益气养阴。
(5)肝肾阴虚证:滋养肝肾。
标证:
(1)水湿证:利水消肿。
(2)湿热证:清利湿热。
(3)湿浊证:化湿泄浊。
(4)血瘀证:活血化瘀。
2.辨证选择静脉滴注中药注射液
3.其他中医特色治疗
(1)针灸治疗
(2)穴位注射
(3)敷贴法
(4)中药足浴
4.饮食疗法
5.护理调摄要点
(九)出院标准
1.病情稳定,主要症状改善,证候积分减少。
2.24小时尿蛋白定量减少,血肌酐及eGFR保持稳定。
3.没有需要住院治疗的并发症。
(十)变异及原因分析
1.出现肾功能急剧恶化,或病情进展至终末期肾衰、需肾替代治疗者,需要延长住院时间,增加住院费用。
2.若出现尿蛋白增多、肾病理有活动性表现,需要使用糖皮质激素和/或细胞毒类药物的患者,退出本路径。
3.出现治疗相关的并发症,严重感染或肾穿刺并发症,或新出现心血管系统、神经系统、呼吸系统、消化系统、内分泌疾病等其他系统并发症,严重者退出本路径。
4.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行,退出本路径。
二、慢肾风(慢性肾小球肾炎:轻型)中医临床路径住院流程表单
适用对象:第一诊断为慢肾风(慢性肾小球肾炎:轻型)(ICD-10编码:N03)
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:
发病时间: 年 月 日 时 分 住院日期: 年 月 日出院日期: 年 月 日
标准住院日≤14天 实际住院日: 天
时间 | 年 月 日 (入院第1天) | 年 月 日 (住院第2~3天) |
目标 | 初步诊断,评估病情,选择治疗方案。 | 完善检查,评估病情,及建立初步诊疗方案。 |
主 要 诊 疗 工 作 | □询问病史与体格检查 □采集中医四诊信息 □进行中医证候判断 □完成病历书写和病程记录 □进行实验室检查 □明确有无并发症,必要时监护 □与患者或家属沟通,交代病情及注意事项 | □上级医师查房 □完成主治医师查房记录 □确认检查结果,根据情况调整基础用药 □进行中医证候判断,调整中药处方 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱 □内科护理常规 □分级护理 □低盐或低脂或优质低蛋白饮食 □口服中药汤剂 □中药静脉注射剂 □口服中成药 □其它中医特色疗法(□中药泡洗技术 □针灸治疗□穴位注射□中药足浴 □敷贴法 □饮食疗法
临时医嘱 必须检查医嘱 □尿常规□24小时尿蛋白定量□血常规 □肝肾功能□电解质□血脂血糖 □尿红细胞形态学□双肾、输尿管超声 □凝血功能 □粪常规+潜血□免疫八项□心电图 选择检查项目 □肾穿刺活检术 □内生肌酐清除率(Ccr)测定 □肾小球滤过率(GFR)测定 □血蛋白电泳□尿蛋白电泳 □肾小管酸化功能 □血渗透压□尿渗透压 □尿酶□尿电解质 □血β2-MG□尿β2-MG□中段尿培养 □其他
| 长期医嘱 □内科护理常规 □分级护理 □低盐或低脂或优质低蛋白饮食 口服中药汤剂辨证论治 □中药静脉注射剂 口服中成药 其它中医特色疗法(□中药泡洗技术 □针灸治疗□穴位注射□中药足浴 □敷贴法 □饮食疗法
临时医嘱 □继续完善入院检查 □对症处理 |
主要 护理 工作 | □入院宣教 □症状评估与护理 □根据医嘱指导患者完成相关检查 □饮食指导
| □症状评估与护理 □根据医生医嘱指导患者完□成相关检查 □饮食指导 □情志护理 |
病情 变异 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
责任 护士 签名 |
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医师 签名 |
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时间 | 年 月 日 (住院第4~10天) | 年 月 日 (住院第11~14日,内出院日) |
目标 | 初步评估治疗效果,调整治疗方案。 | 安排出院 |
主 要 诊 疗 工 作 | □上级医师查房 □完成主任医师查房记录 □分析检查结果,完成病情评估 □结合病理诊断和临床表现,制定个体化诊疗计划 □进行中医证候判断,调整中药处方 | □上级医师查房确定出院 □完成查房、出院记录 □评估疗效 □形成个体化中医治疗方案 □向患者或家属交代出院后注意事项和随访计划 □如果患者不能出院,在病程记录中说明原因和继续治疗的方案。 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱 □内科护理常规 □分级护理 □低盐或低脂或优质低蛋白饮食 □口服中药汤剂 □中药静脉注射剂 □口服中成药 □其它中医特色疗法 (□中药泡洗技术 □针灸治疗□穴位注射□中药足浴□敷贴法) □饮食疗法 临时医嘱 □复查必要的检查项目 □对症处理 | 长期医嘱 □停长期医嘱
临时医嘱 □出院带药 □出院医嘱
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主要 护理 工作 | □病情观察、症状护理 □情志护理 □辨证施护 | □出院健康教育 □建立随访制度 |
病情 变异 记录 | □无□有,原因: 1. 2. | □无□有,原因: 1. 2. □如延期出院,原因: |
责任护士签名 |
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医师签名 |
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(江苏省中医院)