尪痹（类风湿关节炎）中医诊疗方案 （2017年版）
尪痹（类风湿关节炎）中医诊疗方案
（2017年版）
一、诊断
（一）疾病诊断
1.中医诊断标准
参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）。
尪痹由风寒湿等邪气客于关节，气血痹阻，导致以小关节疼痛、肿胀、晨僵为特点的疾病。
2.西医诊断标准
参照1987年美国风湿病学会修订的类风湿关节炎分类标准和2010年 ACR/EULAR类风湿关节炎分类标准。
（1）1987年美国风湿病学会修订的“类风湿关节炎分类标准”
①晨僵至少1小时（≥6周）
②3个或3个以上关节区的关节炎（≥6周）
③腕、掌指关节或近端指间关节炎（≥6周）
④对称性关节炎（≥6周）
⑤皮下类风湿结节
⑥手X线改变
⑦类风湿因子阳性
有上述七项中四项者即可诊断为类风湿关节炎。
（2）2010年ACR/EULAR的“类风湿关节炎分类标准”
A：受累关节
- 1个大关节（0分）
- 2～10大关节（1分）
- 1～3小关节（有或没有大关节）（2分）
- 4～10小关节（有或没有大关节）（3分）
- 超过10个关节（至少一个小关节）（5分)
B：血清学 （至少需要1项结果）
- RF和CCP(抗环瓜氨酸肽抗体）阴性（0分）
- RF和CCP，至少有一项是低滴度阳性（2分）
- RF和CCP，至少有一项高滴度阳性（3分）
C：急性期反应物 （至少需要1项结果)
- CRP和ESR均正常（0分）
- CRP或ESR异常（1分）
D：滑膜炎持续时间
- ＜6周（0分）
- ≥6周（1分）
注：在A～D内，取病人符合条件的最高分。例如，患者有5个小关节和4个大关节受累，评分为3分。总分≥6分者可诊断为RA。
（二）证候诊断
1.风寒湿痹证：关节疼痛、重者，或有肿胀，风邪偏盛者痛处游走不定，寒邪胜者关节冷痛，舌质淡，苔白腻或白滑，脉濡或滑或弦紧。
2.湿热痹阻证：关节肿痛，触之灼热或有热感，口渴不欲饮，烦闷不安，或有发热，舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数。
3.痰瘀痹阻证：关节肿痛日久不消，晨僵，屈伸不利，关节周围或皮下结节，舌暗紫，苔白厚或厚腻，脉沉细涩或沉滑。
4.肝肾不足证：关节肌肉疼痛，肿大或僵硬变形，屈伸不利，腰膝酸软无力，畏寒喜暖，临床常伴气血亏虚可有乏力，心悸，头晕目眩，面黄少华等，舌淡苔薄白，脉细弱。
二、治疗方法
（一）辨证论治
1.风寒湿痹证
治法：祛风散寒，祛湿通络
（1）推荐方药：风湿偏盛者选用羌活胜湿汤加减。羌活、独活、防风、蔓荆子、川芎、秦艽、桂枝、青风藤等。寒湿偏盛者可选用乌头汤合防己黄芪汤加减。制川乌(或制附片)、桂枝、赤芍、生黄芪、白术、当归、生薏仁、羌活、防己、生甘草等。或选用具有同等功效的中成药。
（2）中药泡洗：根据患者证候特点选用祛风散寒，祛湿通络药物，煎煮成200ml,使用中医泡脚桶，每次15～30分钟，水温宜小于42度，浸泡数分钟后，再逐渐加水至踝关节以上，水温不宜过高，防止烫伤皮肤。
（3）穴位贴敷：选用具有祛风散寒，祛湿通络药物，并用胶布固定，一般贴敷6h取下，注意预防皮肤过敏反应。
（4）对于寒湿偏盛者，可使用中药全身浸浴：适用于四肢多关节疼痛、怕风、怕凉者。具体操作：根据患者临床证候特点，选择川乌、桂枝、细辛等温经散寒，祛湿通络药物，煎煮成1000ml，然后使用专门全身浸浴桶，然以泡洗下肢，若无心慌胸闷或其他不良反应，可保持颈部以下部位泡洗于药液中，一般保持水温在42度左右，泡洗时间15～30分钟。
（5）中药离子导入技术：根据病情特点，选用川乌、草乌、桂枝、细辛等具有温经散寒，祛湿通络作用中药，煎煮成200ml每袋，每次使用1袋，通过专门的离子导入设备，将药物通过低中频电流导入肿痛关节，使用导入的药物温度控制在37度左右，避免水温太高或电流过大，从而引起皮肤烫伤或者引起患者不适。
2.湿热痹阻证
治法：清热除湿，活血通络
（1）推荐方药：宣痹汤合三妙散加减。生薏仁、防己、滑石粉、连翘、苍术、黄柏、金银花、萆薢、羌活、赤芍、青风藤等，血虚合并湿热痹阻者可选用当归拈痛汤加减。或选用具有同等功效的中成药（包括中药注射剂）。
（2）中药泡洗：选用清热除湿，活血通络中药进行泡洗治疗。
（3）中药离子导入技术：根据病情特点，选用土茯苓、苦参、芒硝、黄柏等具有清热除湿，活血通络作用的中药进行离子导入。
（4）中药外敷疗法：根据病情选用清热除湿，活血通络之品进行外敷治疗。操作：温水调成糊状，外敷肿痛关节局部，厚度0.8～1cm，外敷时间30分钟后洗净，避免皮肤过敏反应。
（5）饮食疗法：宜食用宜进食清热除湿，活血通络的食品，如薏苡仁、红豆、黄瓜、苦瓜、冬瓜、丝瓜、绿豆芽、绿豆等。食疗方：丝瓜绿豆汤、冬瓜薏苡汤。湿热痹阻证患者应避免食用羊肉及辛辣之物。
3.痰瘀痹阻证
治法：活血行瘀，化痰通络
（1）推荐方药：小活络丹合身痛逐瘀汤加减。炙没药、地龙、制南星、白芥子、当归、赤芍、川芎等。或选用具有同等功效的中成药（包括中药注射剂）。
（2）中药泡洗：选用活血行瘀，化痰通络中药进行泡洗治疗。
（3）中药离子导入技术：根据病情特点，选用皂刺、夏枯草、乳香、没药等具有活血行瘀，化痰通络作用的中药进行离子导入治疗。
（4）穴位贴敷：可根据病情选用活血行瘀，化痰通络药物，贴敷于关节局部，并用胶布固定，一般贴敷6h取下，注意预防皮肤过敏反应。
4.肝肾不足证
治法：补益肝肾，蠲痹通络
（1）推荐方药：独活寄生汤加减。独活、桑寄生、炒杜仲、怀牛膝、细辛、茯苓、当归、川芎、白芍、生地黄、熟地黄、鸡血藤、乌梢蛇、蜈蚣、地龙、生甘草等。若伴有气血两虚者，亦可选用八珍汤合蠲痹汤加减。常选用当归、川芎、白芍、熟地黄、生黄芪、白术、茯苓、炙甘草、羌活、独活、桂枝、秦艽、海风藤、桑枝、木香等药。或选用具有同等功效的中成药（包括中药注射剂）。
（2）中药泡洗：根据病情选用补益肝肾，蠲痹通络中药进行泡洗治疗。
（3）中药离子导入：根据病情特点，选用补益肝肾、蠲痹通络药物或随证加减。
（4）饮食疗法：宜食补益肝肾的食品。如甲鱼、山药、枸杞子、芝麻、黑豆等。食疗方：山药芝麻糊、枸杞鸭汤等。若伴有气血亏虚者，宜食补益气血的食品，如大枣、薏苡仁、山药、阿胶、鸡肉、牛肉、乌骨鸡、黑芝麻等。食疗方：大枣山药粥、乌鸡汤。
气血运行不畅,瘀血阻络是本病的重要病理环节，贯穿疾病始终，故RA之不同证型，不同病理阶段，均应配合活血化瘀之品。此外，可根据患者病情辨证选用中药注射剂进行治疗。
（二）其他中医特色疗法
以下中医疗法技术适用于所有证候。
1.贴敷疗法：根据天人相应及中医的整体理念，选用特定穴位，进行三伏贴、三九贴或春秋分贴敷。常用药物：白芥子、荜拨等作为基本处方，粉碎研末后加姜汁调匀做在专用贴敷膜上。操作：取穴：肝、脾、肾、命门等穴位。操作：患者取坐位，穴位局部常规消毒后，取药贴于相应穴位，一般贴敷4～6h可取下，注意关注皮肤反应，出现皮肤过敏者需及时取下，必要时请皮肤科专科大夫协助处理。
2.针灸治疗：对于关节疼痛者，可辨证选用针灸治疗。主穴：行痹：合谷、血海、外关；痛痹：合谷，足三里、曲池；着痹：足三里、阴陵泉、丰隆；热痹：大椎、曲池。根据病机，可在主穴基础上根据疼痛部位进行选穴。针刺方法：寒湿偏重者，以针为主，针灸并用。热邪偏盛者，则应浅刺、疾刺或刺络放血。久病肝肾亏虚者，使用补法。
3.针刀疗法：对于关节局部有压痛，或有触及结节者，根据病情选用针刀疗法治疗，以减轻疼痛，改善关节功能。操作：常规无菌消毒操作，根据受累关节，选用合适的压痛点或结节处，进行经筋的松解，起到活血化瘀，通络止痛的效果。治疗后可适量活动，改善关节的功能。
4.康复训练：
（1）关节康复训练：有关节功能障碍者，操作时主要根据对受累关节的功能测试结果及影响活动的因素确定，常选用持续被动运动(CPM)模式和等张模式。患者每天至少锻炼30分钟，注意应在四肢关节在不引起疼痛的范围内，每天至少1次，1周可休息1～2天。
（2）骨质疏松康复训练：伴发骨质疏松症患者，可使用骨质疏松治疗康复系统进行治疗。
（三）西医治疗
西医治疗可参照中华医学会风湿病分会类风湿关节炎诊治指南，根据病情选用改善病情抗风湿药物（DMARDs）、非甾体抗炎药（NSAIDs)、激素等进行治疗。若出现关节腔积液者，可根据病情选用复方倍他米松行关节腔注射；如膝关节中-重度滑膜炎合并积液，内科保守治疗效果不佳者，可选择超微创针刀镜手术；RA晚期关节严重畸形者，可行关节置换术治疗。
（四）护理调摄要点
1.饮食起居调摄
忌食肥甘厚味及辛辣之品，禁饮酒；避风寒、慎劳累。
2.情志调理：重视情志护理，避免情志刺激；帮助患者保持心情愉快，增强战胜疾病的信心。
3.护理：
（1）活动期关节护理：病情活动期应注意休息，减少活动量，尽量将病变关节固定于功能位，如膝关节应尽量伸直，肘关节应尽量屈曲等。
（2）缓解期关节功能锻炼护理：病情稳定时应及时注意关节功能锻炼，如慢步、游泳锻炼全身关节功能；捏核桃或握力器，锻炼手指关节功能；双手握转环旋转，锻炼腕关节功能；脚踏自行车，锻炼膝关节；滚圆木，踏空缝纫机，锻炼踝关节等。
三、疗效评价
（一）评价标准
1.中医证候疗效评价标准
参照2002年《中药新药临床研究指导原则》。
临床缓解:中医临床症状基本缓解，症状积分减少≥70%。
显效:中医临床症状明显改善，症状积分减少≥50%。
有效:中医临床症状好转，症状积分减少≥20%。
无效:中医临床症状无改善，甚或加重，症状积分减少不足20%。
2.西医疗效判断标准
（1）疾病活动度评价：参照http://www.das-score.nl/das28/en/网站国际DAS（disease activity score for rheumatoid arthritis）28（CRP）评分拟定。
（2）参照http://www.4s-dawn.com/HAQ/HAQ-DLhtml网站健康评价调查表（Health Assessment Questionnaire，HAQ）拟定；
3.生活质量评价：以病人HAQ指数进行评分。
（二）评价方法
1.中医证候评价：按照中医证候积分量表进行积分评价。
（1）症状/体征分级标准：
关节疼痛 | 0分：关节不疼或疼痛消失 2分：疼痛轻，尚能忍受，或仅劳累或天气变化时疼痛，基本不影响工作 4分：疼痛较重，工作和休息均受到影响 6分：疼痛严重，难以忍受，严重影响休息和工作，需配合使用止痛药物 |
关节肿胀 | 0分：关节无肿胀或肿胀消失 2分：关节轻度肿胀，皮肤纹理变浅，关节的骨标志仍明显 4分：关节中度肿胀，关节肿胀明显，皮肤纹理基本消失，骨标志不明显 6分：关节重度肿胀，关节肿胀甚，皮肤紧，骨标志消失 |
关节压痛 | 0分：关节无压痛或压痛消失 1分：轻度压痛，患者称有痛 2分：中度压痛，患者尚能忍受，皱眉不适等 3分：重度压痛，痛不可触、压挤关节时患者很痛，将手或肢体抽回 |
关节屈伸 不利 | 0分：关节活动正常 1分：关节活动轻度受限，关节活动范围减少<1/3 2分：关节活动明显受限，关节活动范围减少≥1/3 3分：关节活动严重受限，关节活动范围减少≥1/2，甚或僵直 |
晨僵 | 0分：无 1分：晨僵<1h 2分：晨僵≥1h、<2h 3分：晨僵≥2h |
2.西医疗效评价：参照西医疗效评价标准，以疼痛VAS评分、DAS28变化进行评价。
（1）视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）评价关节疼痛
采用100mm的视觉模拟评分，0mm表示无疼痛，100mm表示极度疼痛。轻度疼痛记录为1～30mm，中度疼痛记录为31-60mm，重度疼痛记录为61～100mm。
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0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
（2）疾病活动度评价方法：参照国际DAS（disease activity score for rheumatoid arthritis）28（CRP）评分评价疾病活动度。
需要：
关节压痛数（0-28个）
关节肿胀数（0-28个）
CRP（mg/L）
VAS患者总体健康评价（mm）
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0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
详细记录上述指标，根据以下公式计算DAS28（CRP）分数。
DAS28-4(crp) = 0.56*sqrt(TJC28) + 0.28*sqrt(SJC28) + 0.36*ln(CRP+1) + 0.014*GH + 0.96
备注：TJC28：压痛关节数；SJC28：肿胀关节数；CRP：C反应蛋白；GH：采用100mm视觉模拟评分的总体健康评价。
3.生活质量评价：以病人HAQ指数进行评分。
健康评价调查表（Health Assessment Questionnaire，HAQ）评价；
在过去的一周内您进行下述活动 | 无困难 0 | 稍有困难 1 | 很困难 2 | 不能进行 3 |
穿衣和梳洗 |
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1能自己穿衣吗？包括系鞋带/纽扣? |
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2能自己梳头吗? |
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起身 |
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3能从无扶手的椅子中直接站起来吗? |
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4能自己上床/下床吗? |
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饮食 |
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5能拿筷子吗？ |
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