阴阳毒（系统性红斑狼疮）中医临床路径
阴阳毒（系统性红斑狼疮）中医临床路径
路径说明：本路径适合于西医诊断为系统性红斑狼疮的住院患者。
一、阴阳毒中医临床路径标准住院流程
（一）适用对象
中医诊断：第一诊断为阴阳毒。
西医诊断：第一诊断为系统性红斑狼疮（ICD10编码为：M32.901）。
（二）诊断依据
1.疾病诊断
（1）中医诊断标准：参照1994年国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准·红蝴蝶疮》”。
（2）西医诊断标准：参照美国风湿病学会（ACR）1997年修订的系统性红斑狼疮分类标准。
2.证候诊断
参照国家中医药管理局印发的“阴阳毒（系统性红斑狼疮）中医诊疗方案（2017年版）”。
阴阳毒（系统性红斑狼疮）临床常见证候：
轻型：
风湿热痹证
阴虚内热证
气血亏虚证
重型：
热毒炽盛证
饮邪凌心证
痰瘀阻肺证
肝郁血瘀证
脾肾阳虚证
风痰内动证
（三）治疗方案的选择
参照国家中医药管理局印发的“阴阳毒（系统性红斑狼疮）中医诊疗方案（2017年版）”。
（四）标准住院日为≤28天
（五）进入路径标准
1.第一诊断必须符合阴阳毒（系统性红斑狼疮）的住院患者。
2.系统性红斑狼疮疾病活动性指数（SLE-DAI）＜15，无严重脏器及系统损害。
3.患者已使用糖皮质激素、免疫抑制剂等药物，维持原剂量，病情稳定后逐渐减量，可进入本路径。
4.当患者同时具有其他疾病诊断，但不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可进入本路径。
（六）中医证候学观察
四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。
（七）入院检查项目
1.必须的检查项目
抗核抗体谱（包括抗dsDNA、抗可溶性抗原）、免疫球蛋白、补体、类风湿因子（RF）、血常规、尿常规、大便常规+潜血、肝功能、肾功能、电解质、心肌酶谱、血糖、血脂、24小时尿蛋白定量、血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、HIV、梅毒、结核等）、凝血功能、心电图、腹部B超、胸部正侧位片。
2.可选择的检查项目：抗中性粒细胞胞浆抗体谱、抗心磷脂抗体、直接和间接抗人球蛋白试验、血清蛋白电泳、性激素常规、贫血三项、甲状腺功能、肿瘤标志物、痰培养；骨密度（腰椎、股骨）、胸部及头颅CT、MRI、心脏彩超、骨髓穿刺（常规+活检）、肌电图、脑电图、眼底检查等。
3.对系统性红斑狼疮疾病活动性指数（SLE-DAI）进行评分。
4.存在肾脏损害的，如患者无禁忌，建议行肾活检病理检查，明确病理类型，以指导治疗，评估预后。
（八）治疗方案
1.辨证选择口服中药汤剂、中成药
（1）风湿热痹证：祛风化湿，清热通络。
（2）阴虚内热证：滋阴清热，解毒祛瘀。
（3）气血亏虚证：益气养血。
（4）热毒炽盛证：清热解毒，凉血消斑。
（5）饮邪凌心证：利水宁心，益气行血。
（6）痰瘀阻肺证：宣肺化痰，祛瘀平喘。
（7）肝郁血瘀证：疏肝解郁，活血化瘀。
（8）脾肾阳虚证：温肾健脾，化气行水。
（9）风痰内动证：涤痰熄风，开窍通络。
2.辨证选择静脉滴注中药注射液
3.其它中医特色治疗
（1）中药熏洗
（2）中药外敷
（3）中药灌肠
（4）针灸治疗
4.饮食疗法
5.西药治疗
6.护理调摄
（九）出院标准
1.发热、面部红斑、皮肤红斑、口疮、关节疼痛、肌肉疼痛、胸闷、气急、胸痛、心悸、头痛、乏力、恶心呕吐等症状改善。
2.皮疹、粘膜溃疡、关节、肌肉压痛、浮肿等体征减轻或消失。
3.血、尿常规、免疫球蛋白、补体、24小时蛋白尿、血沉、CRP等实验室检查及异常的影像学检查结果趋于正常。
4. 无需继续住院治疗的并发症和/或合并症。
（十）变异及原因分析
1.治疗过程中如发生病情变化，需进一步明确诊断，可导致住院时间延长，费用增加。
2.病情加重或出现其他系统合并症，需加用或加量糖皮质激素、免疫抑制剂。
3.出现治疗相关的并发症，如感染、血糖升高或急性肾衰等，需要住院期间处理。
4.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时，退出本路径。
二、阴阳毒（系统性红斑狼疮）中医临床路径表单
适用对象：第一诊断为阴阳毒（系统性红斑狼疮）（ICD10编码为：M32.901）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
发病时间： 年 月 日 时 分 住院日期： 年 月 日出院日期： 年 月 日
标准住院日≤28天 实际住院日： 天
时间 | 年 月 日 （第1天） | 年 月 日 （第2～3天） |
主 要 诊 疗 工 作 | □询问病史、体格检查 □采集中医四诊信息 □西医诊断 □中医诊断（病名和证型） □完成住院病例和首次病程记录 □初步拟定诊疗方案 □向患者家属交待病情 □辅助检查项目 □及时处理各种临床危重情况（如严重水、电解质、酸碱失衡，高血压等） | □上级医师查房 □根据初步的检查结果制订诊疗方案 根据情况调整基础用药 □完善必要检查 □向患者及家属交待病情和注意事项 □中医治疗 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱 □中医内科护理常规 □等级护理（一级或二级） □饮食（普食、低盐低脂、低蛋、优蛋、低嘌呤） □中医辨证 □中药汤剂 □中成药 □中药静脉注射剂 □中医特色疗法（□中药熏洗技术 □针刺 □灸法 □中药灌肠 □其他） □西药治疗 □糖皮质激素 □原剂量 □剂量减少 □免疫抑制剂 □原剂量 □剂量减少 □非甾体抗炎药 □原剂量□剂量减少 □抗疟药 □原剂量 □剂量减少 临时医嘱 □免疫球蛋白+补体 □抗核抗体谱 □RF □血常规 □尿常规 □大便常规+潜血 □肝肾功能+电解质+心肌酶谱+血糖+血脂 □ESR □CRP □24小时尿蛋白定量 □凝血功能 □感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、HIV、梅毒、结核等） □心电图 □腹部B超 □胸部正侧位片
| 长期医嘱 □中医内科护理常规 □等级护理（一级或二级） □饮食（普食、低盐低脂、低蛋、优蛋、低嘌呤） □中医辨证 □中药汤剂 □中成药 □中药静脉注射剂 □中医特色疗法（□中药熏洗技术 □针刺 □灸法 □中药灌肠 □其他） □西药治疗 □糖皮质激素 □原剂量 □剂量减少 □免疫抑制剂 □原剂量 □剂量减少 □非甾体抗炎药□原剂量 □剂量减少 □抗疟药 □原剂量 □剂量减少 临时医嘱 □继续完善辅助检查 |
主要 护理 工作 | □入院介绍 □进行入院教育 □一般状况评估 □介绍各项检查前注意事项 □饮食、日常护理指导 □按照医嘱执行诊疗护理措施 □专科护理指导 | □按照医嘱执行诊疗护理措施 □专科护理指导 □饮食、日常护理指导 □健康教育 |
病情 变异 记录 | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. |
责任护士 签名 |
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医师 签名 |
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时间 | 年 月 日 （第4～7天） | 年 月 日 （第8～28天，出院日） | ||
主 要 诊 疗 工 作 | □上级医师查房 □完成主任医师查房记录 □根据病情调整方案 □中医治疗 | □上级医师查房，完成病程和查房记录 □中医四诊信息采集 □据检查结果进行分析，并予相应处理 □完善必要检查或复查 □根据病情评估调整治疗方案 □注意防治并发症 | ||
重 点 医 嘱 | 长期医嘱 □中医内科护理常规 □等级护理（一级或二级） □饮食（普食、低盐低脂、低蛋、优蛋、低嘌呤） □中医辨证（每周2次） □中药汤剂 □中成药 □中药静脉注射剂 □中医特色疗法（□中药熏洗技术 □针刺 □灸法 □中药灌肠 □其他） □西药治疗 □糖皮质激素□原剂量□剂量减少 □免疫抑制剂□原剂量□剂量减少 □非甾体抗炎药□原剂量□剂量减少 □抗疟药 □原剂量□剂量减少 临时医嘱 □根据患者具体情况确定其他检查 □对症处理 | 长期医嘱 □中医内科护理常规 □等级护理（一级或二级） □饮食（普食、低盐低脂、低蛋、优蛋、低嘌呤） □中医辨证（每周2次） □中药汤剂 □中成药 □中药静脉注射剂 □中医特色疗法（□中药熏洗技术 □针刺 □灸法 □中药灌肠 □其他） □西药治疗 □糖皮质激素□原剂量□剂量减少 □免疫抑制剂□原剂量□剂量减少 □非甾体抗炎药□原剂量□剂量减少 □抗疟药 □原剂量□剂量减少 临时医嘱 □根据患者具体情况确定其他检查 □对症处理 | ||
主要 护理 工作 | □按照医嘱执行诊疗护理措施 □专科护理指导 □饮食、日常护理指导 □健康教育 | □按照医嘱执行诊疗护理措施 □专科护理指导 □饮食、日常护理指导 □健康教育 | ||
病情 变异 记录 | □无 □有，原因: 1. 2. | □无 □有，原因: 1. 2. | ||
责任护士签名 |
| 时间 |
| 时间 |
医师 签名 |
| 时间 | ||