肌痹（多发性肌炎/皮肌炎）中医诊疗方案

（2017年版）

一、诊断

（一）疾病诊断

1.中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）和《实用中医风湿病学》（王承德，沈丕安，胡荫奇主编，人民卫生出版社，2009年）。

以肢体肌肉软弱无力，肌肉酸痛，皮肤不仁为特征，初起可急骤出现，继则手软难握，臂软难举，足软难履，甚则累及咽、颈项及胸部肌肉，严重者可出现复视、斜视、声嘶、吞咽及呼吸困难等临床表现，伴或不伴特征性皮肤损害者均可诊断为肌痹。

2.西医诊断标准：参照2010年中华医学会风湿病学分会发布的《多发性肌炎和皮肌炎诊治指南》。

（1）对称性近端肌无力，伴或不伴吞咽困难、呼吸肌无力。

（2）血清肌酶升高，特别是肌酸磷酸激酶（CK）升高。

（3）肌电图示肌源性异常。

（4）肌活检异常：肌纤维变性、坏死，细胞吞噬、再生、嗜碱变性，核膜变大，核仁明显，筋膜周围结构萎缩，纤维大小不一，伴炎性渗出。

（5）特征性的皮肤损害（①眶周皮疹：眼睑呈淡紫色，眶周水肿；②Gottron征：掌指及近端指间关节背面的红斑性鳞屑疹；③膝、肘、踝关节、面部、颈部和上半身出现的红斑性皮疹）。

符合1～4条中任何3条或以上可确诊多发性肌炎，同时有第5条者可诊断为皮肌炎。

轻型：诊断明确，但临床稳定，所累及的靶器官（包括肺脏、心脏、消化道、肾脏等）功能正常或稳定，呈非致命性。

重型：诊断明确，肌炎病情活动明显，伴有重要脏器累及并影响其功能；病情危重而凶险、严重威胁患者生命者。

（二）证候诊断

1.湿热阻络证：肌肉酸痛肿胀，四肢沉重乏力，发热，食欲不振，二便不调，热毒炽盛时还可见皮肤散在红斑，以眼睑周围和胸背部为多，色多红紫，甚则溃烂，舌红苔白腻或黄腻，脉濡数或滑数。

2.寒湿痹阻证：肌肉酸胀、疼痛或身体困重乏力，恶寒发热或畏寒肢冷，皮疹颜色紫暗，舌淡苔白腻，或舌边有齿痕，脉沉细或濡缓。

3.脾肾不足证：肌肉酸痛，松弛乏力，精神倦怠，身体消瘦，声低懒言，动作迟缓伴腰膝酸软，皮疹颜色淡红或暗淡，面色晄白，二便不调，夜尿较多，舌淡苔白，脉沉或弱。

二、治疗方法

（一）辨证论治

1.湿热阻络证

治法：清热祛湿，解肌通络

（1）推荐方药：四妙散合柴葛解肌汤加减。苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁、柴胡、葛根、甘草、黄芩、白芍、羌活、白芷、生姜、大枣、石膏等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。

（2）中药热奄包或中药封包外敷：根据患者的具体病情，选择清热祛湿通络中药外敷于患者病变部位。

（3）中药熏蒸（熏洗）：使用中药熏蒸治疗仪，根据患者病情选择清热祛湿通络中药煎剂约1500ml放入药箱中，调节至适当温度，治疗过程中应根据病人的耐受程度不断调整温度。每次治疗时间不超过1小时。

2.寒湿痹阻证

治法：散寒祛湿，解肌通络

（1）推荐方药：乌头汤合防己黄芪汤加减。制川乌(或制附片)、桂枝、赤芍、黄芪、白术、当归、薏苡仁、羌活、防己、甘草等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。

（2）中药热奄包或中药封包外敷：根据患者的具体病情，选择温经散寒祛湿通络中药外敷于患者病变部位。

（3）中药熏蒸（熏洗）：使用中药熏蒸治疗仪，根据患者病情选择温经散寒祛湿通络中药煎剂约1500ml放入药箱中，调节至适当温度，治疗过程中应根据病人的耐受程度不断调整温度。每次治疗时间不超过1小时。

3.脾肾不足证

治法：补益脾肾，强肌健骨

（1）推荐方药：补中益气汤合金匮肾气丸加减。党参、白术、陈皮、法夏、黄芪、黄芪、升麻、生地黄、山药、山茱萸、泽泻、茯苓、牡丹皮、桂枝、制附子等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。

（2）中药热奄包或中药封包外敷：根据患者的具体病情，选择补益脾肾中药外敷于患者病变部位。

（3）中药熏蒸（熏洗）：使用中药熏蒸治疗仪，根据患者病情选择补益脾肾，强肌健骨中药煎剂约1500ml放入药箱中，调节至适当温度，治疗过程中应根据病人的耐受程度不断调整温度。每次治疗时间不超过1小时。

（二）其他中医特色疗法

以下中医医疗技术适用于所有证型。

1.针刺疗法：根据病情辨证循经取穴或局部取穴。如肩背痛可选择肩髃、肩髎、肩前或阿是穴等。（血小板减少者及有出血倾向者慎用此方法。）

2.灸法：辨证循经取穴或局部取穴采用温针灸、直接灸或隔物灸法，如脾肾不足者可取关元、命门、中脘、气海等穴位。

3.仪器治疗：

（1）超声药物治疗：辨证取穴后，根据病情辨证选穴或选择阿是穴，使用超声波治疗仪，在穴区皮肤涂上液体石蜡或甘油等接触剂，粘帖电导凝胶贴片，将中药片装入治疗头的凹槽内，连同药片一起将贴片粘贴于治疗部位的皮肤上，然后启动治疗。治疗期间可根据患者的反应选择治疗强度，每次治疗一般30分钟。

（2）中药定向透药疗法：根据病情，辨证选取中成药注射液浸湿治疗贴片，用中药定向透药治疗仪器将被药物浸湿的贴片平整贴病变部位或所选择的穴位后，启动治疗，一般治疗时间为半小时。

4.中药穴位贴敷：对于部分睡眠状况不佳的患者，用中药吴茱萸、肉桂捣碎后贴敷在涌泉及内关穴位；对于脾胃功能不佳者，可将上述中药药膏贴敷于足三里、中脘等穴位。

5.按摩推拿治疗：根据病情和不同部位，可配合按摩推拿治疗。用揉法放松肌肉，后用点、按、弹拨等方法进行按摩推拿，部位以膀胱经、局部穴位或阿是穴为主，再用滚法、揉法放松肌肉，以上重复2～3遍。最后用拿法放松肌肉。

6.运动康复疗法：根据患者具体情况适当进行肌肉锻炼，以达到防止肌肉萎缩、恢复肌力的目的，教会患者借助运动康复器械，进行上下肢屈伸、外展、提物、抬腿、踢腿、蹲下、起立、扩胸、举物等，注意循序渐进。同时可配合太极拳、八段锦、五禽戏等。

（三）西药治疗

就诊前已使用糖皮质激素者，可继续使用或根据病情减少用量；可根据病情选择使用甲氨蝶呤、环磷酰胺、吗替麦考酚酯等免疫抑制剂，同时积极控制危险因素、并发症和合并症，如间质性肺炎、心肌受累、骨质疏松等；参照2010年中华医学会风湿病学分会发布的《多发性肌炎和皮肌炎诊治指南》规范用药。

（四）护理调摄要点

1.情志调护：给予心理安慰，减轻其痛苦，鼓励家属给予患者家庭温暖及生活照顾。

2.生活调护：环境通风，温湿度适宜，避免潮湿，避免日光直接照射等。

3.饮食调护：宜清淡，忌食辛辣刺激的食物，少食海产品。

三、疗效评价

（一）评价标准

参照2002 年《中药新药临床研究指导原则》的中医症状分级标准以及患者肌酶的改变情况制定。

①临床缓解：临床症状、体征基本缓解，证候积分减少≥70%，或肌酶恢复正常或接近正常。

②显效：临床症状、体征明显改善，50%≤证候积分减少＜70%，或肌酶下降≥50%。

③有效：临床症状、体征好转，20%≤证候积分减少＜50%；或20%≤肌酶下降＜50%。

④无效：临床症状、体征无改善，甚或加重，证候积分减少不足20%，或肌酶下降不足20%。

（二）评价方法

分别于入院、出院时，采用中医证候学评价、血清肌酶对患者进行评价。

1.中医证候分级标准：

2.有效率计算方法：

(广州中医药大学第一附属医院)