脱疽（糖尿病性足病）中医诊疗方案

（2017年版）

一、诊断

(一)疾病诊断

1.中医诊断标准

参考2011年中华中医药学会发布的《糖尿病中医防治指南·糖尿病足》。

（1）糖尿病患者有肢端血管和 （或）神经病变和（或）合并感染者。

（2）糖尿病患者肢端有湿性坏疽或干性坏疽的临床表现和体征，并符合0～5 级坏疽标准者。

（3）踝／臂血压指数小于0.9 以下者。

（4）超声彩色多普勒检查，提示肢端血管变细，血流量减少造成缺血或坏疽者。

（5）血管造影证实，CTA、MRA 提示血管腔狭窄或阻塞，并有临床表现者。

（6）电生理检查，可见周围神经传导速度减慢或肌电图、体感诱发电位异常改变者。

（7）X 线检查，可见骨质疏松脱钙、骨质破坏、骨髓炎或关节病变、手足畸形及夏科关节等改变者。

具备前2 条，并结合后3～7 条中任何1 条即可确诊。

2.西医诊断标准

参考中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会2002年制订的《糖尿病肢体动脉闭塞症临床诊断与疗效标准(草案)》。

（1）发病年龄：多在40岁以上。

（2）有糖尿病病史,或空腹血糖值升高，尿糖测定阳性者。

（3）有慢性肢体动脉缺血表现：肢体麻木、怕冷（或怕热）、间歇性跛行、瘀血、营养发生改变，肢体感觉减退或皮肤发红灼热，甚者发生溃疡或坏疽；常四肢发病，以下肢为重。

（4）各种检查证明有肢体动脉狭窄闭塞性改变，下肢以腘动脉以远动脉病变为最多见。

（5）常伴有高血压病、冠心病、高脂血症、肾动脉血管病、脑血管病和眼底动脉血管病变等。

（6）排除血栓闭塞性脉管炎、大动脉炎、雷诺氏病、冷损伤血管病等其它缺血性疾病。

（7）①肢体动脉无损伤检查：彩色多普勒、CT、DSA（数字减影）、血管超声、血管光电容积血流图检查证实有肢体动脉狭窄或闭塞者。②动脉造影以下肢动脉病变为主，腘动脉以远动脉病变占80％以上，血管病损形态颇似动脉硬化闭塞症，由于广泛的肢体动脉硬化、糖尿病，故动脉侧支血管较少，血管可发生迂曲、狭窄、闭塞。③多普勒踝部血压测定与肱部血压测定之比明显变小。④Ｘ线平片检查：主动脉弓、腹主动脉或下肢动脉有钙化阴影。

（二）分期诊断

1.未溃期：下肢无明显破溃。

2.已溃期：下肢已出现破溃。

（三）证候诊断

1.寒邪凝滞，痰瘀阻络证：肢体明显发凉、冰冷、呈苍白色，遇寒冷则症状加重，步履不利，间歇性跛行、多走疼痛加重，小腿酸胀，休息痛减。严重者持续疼痛，夜间尤甚、彻夜不寐。肢端、小腿有瘀斑，或足紫红色、青紫色，舌质淡或有瘀斑，苔薄白或腻，脉沉迟或弦涩。

2.热毒伤阴，瘀阻脉络证：足局部红、肿、热、痛，或伴溃烂，神疲乏力，烦躁易怒，口渴喜冷饮，舌质暗红或红绛，苔薄黄或灰黑，脉弦数或洪数，趺阳脉可触及或减弱。

3.湿热毒蕴，筋腐肉烂证：足局部漫肿、灼热、皮色潮红或紫红，触之患足皮温高或有皮下积液、有波动感，切开可溢出大量污秽臭味脓液，周边呈实性漫肿，病变迅速，严重时可累及全足，甚至小腿，舌质红绛，苔黄腻，脉滑数，趺阳脉可触及或减弱。

4.气血两虚，络脉瘀阻证：肢体麻木、疼痛，状如针刺，夜间尤甚，痛有定处，足部皮肤感觉迟钝或消失，皮色暗红或见紫斑；或溃后创面腐肉已清，肉芽生长缓慢，久不收口，周围组织红肿已消或见疮口脓汁清稀较多，经久不愈，舌质淡红或紫暗或有瘀斑，苔薄白，脉细涩，趺阳脉弱或消失。

5.脾肾阳虚，痰瘀阻络证：足发凉，皮温低，皮肤苍白或紫暗，冷痛，沉而无力，间歇性跛行或剧痛，夜间更甚，严重者趾端坏疽干黑，逐渐扩大，腰酸，畏寒肢凉，肌瘦乏力，舌淡，苔白腻，脉沉迟无力或细涩，趺阳脉弱或消失。

二、治疗方法

（一）辨证论治

1.寒邪凝滞，痰瘀阻络证

治法：温经散寒，化痰祛瘀

（1）推荐方药：阳和汤和桃红四物汤加减。麻黄、熟地、鹿角胶（烊化）、白芥子、炮姜炭、甘草、肉桂、桂枝、桃仁、红花、熟地、当归、川芎、赤芍、地龙、 川牛膝等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。

（2）中药熏洗疗法

根据患者证候特点选用温经散寒通络中药或随证加减。

（3）中药箍围或贴敷疗法

根据患者证候特点选用温经散寒通络中药或随证加减。

2.热毒伤阴，瘀阻脉络证

治法：清热解毒，养阴活血

（1）推荐方药：顾步汤加减。黄芪、石斛、当归、牛膝、紫花地丁、太子参、金银花、蒲公英、菊花等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。

（2）中药熏洗疗法

根据患者证候特点选用清热活血通络中药或随证加减。

（3）中药箍围疗法

根据患者证候特点选用清热活血通络中药或随证加减。

（4）清创手术

有溃烂者，根据患者证候特点选用祛腐清筋法或蚕食清创法。

（5）贴敷疗法或膏药外敷

根据患者证候特点选用清热活血通络中药贴敷，有创面者选用祛腐、生肌的膏药外敷或随证加减。

（6）推拿

推脊柱上段夹脊穴，揉压曲池、肾俞、足三里，双下肢向心性推法，按压气冲穴。

3.湿热毒蕴，筋腐肉烂证

治法：清热利湿，解毒化瘀

（1）推荐方药：四妙勇安汤合茵栀莲汤（奚九一验方）加减。金银花、玄参、当归、茵陈、栀子、半边莲、连翘、桔梗等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。

（2）中药熏洗疗法

根据患者证候特点选用清热解毒利湿中药或随证加减。

（3）中药箍围疗法

根据患者证候特点选用清热解毒利湿中药或随证加减。

（4）清创手术

根据患者证候特点选用祛腐清筋法或蚕食清创法。

（5）贴敷疗法或膏药外敷

根据患者证候特点选用清热解毒祛湿中药贴敷，或选用祛腐为主的膏药外敷或随证加减。

4.气血两虚，络脉瘀阻证

治法：补气养血，化瘀通络

（1）推荐方药：生脉散合血府逐瘀汤加减。党参、麦冬、当归、川牛膝、桃仁、红花、川芎、赤芍、枳壳、地龙、熟地黄等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。

（2）中药熏洗疗法

根据患者证候特点选用益气养血通络中药或随证加减。

（3）中药箍围疗法

根据患者证候特点选用益气养血通络中药或随证加减。

（4）清创手术

根据患者证候特点选用蚕食清创法。

（5）膏药或贴敷外用

根据患者证候特点选用生肌长皮为主的中药或膏药外敷，可随证加减。

（6）推拿

推脊柱中段夹脊穴，揉压百会、中脘、关元、气海、脾俞、肾俞、足三里，双下肢向心性推法，按压气冲穴。

5.脾肾阳虚，痰瘀阻络证

治法：温补脾肾，化痰通脉

（1）推荐方药：金匮肾气丸加减。制附子、桂枝、地黄、山萸肉、山药、黄精、枸杞子、三七粉（冲）、水蛭粉（冲）、海藻等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。

（2）中药熏洗疗法

根据患者证候特点选用温阳化痰通络中药或随证加减。

（3）中药箍围疗法

根据患者证候特点选用温阳化痰通络中药或随证加减。

（4）清创手术

根据患者证候特点选用蚕食清创法。

（5）贴敷或膏药外敷

根据患者证候特点选用生肌长皮为主的中药或膏药外敷，可随证加减。

（6）推拿

推脊柱中、下段夹脊穴，脾俞、肾俞、命门、天枢、关元、足三里，双下肢向心性推法，按压气冲穴。

（二）物理疗法

根据病情需要和临床实际，可配合应用红光照射仪、腿浴治疗器、足疗仪、磁振热治疗仪、阿是超声波治疗仪等，以改善局部血运，促进侧枝循环形成。

（三）运动康复：适用于早期和恢复阶段的患者，但已有溃疡形成者禁用。患者仰卧位，先将患肢从水平位抬高45度以上，维持1～2分钟，然后下垂1～2分钟，再放置水平位2分钟，继而作患肢的旋内旋外，以及屈曲伸展活动，如此反复约20分钟。可根据患者不同的情况，每日练习。

（四）西医治疗

1.内科基础治疗：降糖、降压、调脂；心脑血管疾病常规处理。

2.血管病变处理: 可采用抗凝、降纤、溶栓、扩血管、改善微循环药物。根据病情需要，亦可采用手术治疗，如动静脉转流术、动脉旁路术、动脉介入成形术、干细胞移植术等。

3.足部溃疡的治疗，可选用各种创面敷料，神经细胞、成纤维细胞、上皮细胞等多种生长因子外用，以及局部换药，创面负压吸引等多种方法处理。

4.抗感染治疗：根据细菌、真菌培养和药敏试验结果，选用有效的抗菌药物，以控制感染。

（五）护理调摄要点

1.严格戒烟。

2.饮食调理：要严格糖尿病饮食但要保持良好的食欲和足够的营养, 多食含纤维素丰富、含胆固醇量低以及低热量、低脂肪的饮食。忌食辛辣刺激性食品，忌肥甘厚腻之品。

3.患肢护理：尽量避免交叉腿、盘腿、“翘二郎腿”、膝下垫枕、抬高患肢、长时间采用坐位等，患肢避免过冷过热刺激，避免足部碰撞，压伤。糖尿病性足病患者多伴有周围神经病变，感觉异常，中药熏洗时建议药液温度不超过40℃。

4.情志调理：重视情志护理，避免情志刺激。

三、疗效评价

（一）疗效评价标准

参照2002年中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会制订《糖尿病肢体动脉闭塞症临床诊断与疗效标准(草案)》。

1.皮肤温度

①正常为4分；

②有时发凉为3分；

③持续性发凉或比正常穿得多才能缓解为2分；

④冰凉，局部保暖后仍有寒凉感为1分；

⑤在20℃以上的环境中，穿着比正常人多仍然感到肢体冰凉为0分。

2.疼痛

①正常为4分；

②运动后或劳累后出现疼痛，或灼热感者为3分；

③静息状态下，间断出现疼痛或灼热感者为2分；

④持续性静息痛或灼热感，尚能忍受为1分；

⑤持续性静息痛或灼热感，不能忍受，影响睡眠者为0分。

注：伴有糖尿病末梢神经病变无痛足者例外。                

3.皮肤色泽

①皮肤色泽正常为4分；

②皮肤间断性苍白或苍黄为3分；

③皮肤持续性苍白或苍黄为2分；

④皮肤呈紫绀色1分；

⑤皮肤呈紫黑色或紫褐色者0分。

4.间歇性跛行（跛行指数）

①≥4分；

②≥3分；

③≥2分；

④≥1分；

⑤  0分。

注：设治疗前行走距离为A，A应大于≥1米；治疗后行走距离为B，每行走10米计0.1。B／A为跛行指数，3分以上为显效，2分到3分为良好，1到2分为改善，0分为无效。

5.踝／肱比测定（A／B。每增加0.1为1分,依此类推）

①≥0.4分；

②≥0.3分；

③≥0.2分；

④≥0.1分；

⑤  0分。

6.PPG测定

注：设治疗前波峰值为A，治疗后波峰值为B。B／A为波峰指数，指数3分以上为显效，2分到3分为良好，1到2分为改善，0分为无效。

7.溃疡

①完全治愈为4分；

②疡面积缩小50％以上为3分；

③溃疡面积缩小20-50％以上为2分；

④溃疡面积缩小20％以内为1分；

⑤溃疡面积不变为0分。

注：对溃疡项目的评价采用给药后溃疡面积与给药前的溃疡面积缩小率记分。

整个肢体循环改善度由皮肤温度、疼痛程度、皮肤色泽、间歇性跛行（跛行指数）、踝／肱比测定、PPG测定、溃疡的记分进行评价。上述各项临床症状中任何一项的改善度为4时则为显效。上述各项临床症状中任一项目的改善度末达到4时，应将其分数累加后的总分数除以检测指标数所得的结果来评价。包括：皮肤温度、疼痛程度、皮肤色泽、间歇性跛行（跛行指数）、踝／肱比测定、ＰＰＧ、溃疡测定。如受试者用药前有的检测指标数缺如，只能用其六项、五项、四项、三项，甚至二项来评估。

（二）评价方法

1.症状、体征评价指标：（应用量化评分表评价治疗前后患肢症状改善情况）

①间歇性跛行（跛行指数）；②疼痛；③皮肤色泽；④皮肤温度；⑤创面愈合。

2.客观性评价指标

①治疗前后踝／肱比测定；②PPG测定。

3.转归预后指标：①截肢率；②患肢存活率；③创面愈合率。

（上海市中西医结合医院）