毒蛇咬伤(蝮蛇咬伤)中医诊疗方案 (2017年版)
毒蛇咬伤(蝮蛇咬伤)中医诊疗方案
(2017年版)
一、诊断
(一)疾病诊断
1.中医诊断标准
参照中华中医药学会制定的《中医外科常见病诊疗指南》(中华中医药学会,中国中医药出版社,2012年)。
(1)有蝮蛇咬伤史。
(2)被咬部位疼痛,或局部麻木,伤肢肿胀,2~3天后最为严重。
(3)咬伤处有两点大而深的牙痕,其周围可出现血疱、水疱、瘀斑。
(4)可有发热,头昏,嗜睡,复视。严重者出现视觉、听觉障碍,神情淡漠或神志昏蒙,声音嘶哑,吞咽困难,流涎,瞳孔散大,或皮下、内脏出血。
2.西医诊断标准
参考《蛇伤治疗学》(舒普荣,舒小红,崔健主编,人民卫生出版社,2005年)。
(1)有明确的蝮蛇蛇咬伤病史(时间、地点、咬伤部位)。
(2)局部症状:一般有牙痕两个,间距较小,深而清晰,伤口出血不多,有刺痛及麻木感。伤肢肿胀严重,伤口附近可有大小不等的血、水疱,破溃后组织溃烂,产生炎性溃疡,常伴有附近淋巴结肿痛。
(3)全身症状:一般咬伤后1~6小时出现头晕头痛、或有发热,胸闷、心悸、烦躁、呼吸急促、鼻翼煽动,眼睑下垂、视物模糊、复视、瞳孔缩小,恶心呕吐,四肢乏力、全身肌肉酸痛不适。严重者可出现肝功能损害,电解质紊乱,肾功能损害或衰竭,心功能损害或衰竭或呼吸肌麻痹而呼吸停止。
(二)证候诊断
风火毒证:主症:患肢红肿、疼痛、青紫, 皮下瘀点、瘀斑;全身症状有眼睑下垂,张口不利,颈项强硬,头晕,眼花,胸闷,心悸,小便短赤或不利,大便秘结。兼症:局部症状或有水疱,血疱,或伤处溃烂;全身症状可有头痛,寒战发热、伸舌不利,颈项强直,恶心呕吐,腹胀、腹痛,四肢关节酸痛,严重者烦躁抽搐,甚至神志昏愦。舌苔黄白相兼,后期苔黄、舌质红、脉弦数。
(三)病情程度
1.轻型:蝮蛇咬伤后无明显脏腑功能损害。
2.重型:蝮蛇咬伤后出现明显脏腑功能损害。
3.危重型:蝮蛇咬伤后出现脏腑功能衰竭。
二、治疗方法
(一)辨证论治
风火毒证
治法:清热解毒、凉血熄风、通利二便
推荐方药:重楼、半边莲、半枝莲、生大黄、白茅根、车前草、防风、蝉衣、生地、白芷、野菊花、生甘草等。或具有同类功效的中成药(包括中药注射剂)。
(二)其它中医特色治疗
1.清创:咬伤局部常规消毒,对准咬伤部位沿血管肌腱走向作“一”字切开深达皮下,从近端向远端将毒血挤出,再用双氧水反复冲洗,最后用依沙丫啶纱条覆盖伤口并包扎。
2.针刺、火罐治疗:被蝮蛇咬伤后可于手指蹼间(八邪穴)或足蹼间(八风穴),皮肤消毒后用三棱针或粗针头与皮肤平行刺入约lcm,迅速拔出后将患肢下垂,并由近心端向远端挤压以排除毒液;也可用拔火罐的方法吸除伤口内的血性分泌物,达到减轻局部肿胀和蛇毒的吸收作用。
3.隔蒜灸:对咬伤局部消毒,然后作“一”字皮下切开,用双氧水、生理盐水、碘伏反复冲洗消毒。取新鲜独头大蒜,切成厚约0.1~0.3cm的蒜片,用针在蒜片中间刺数孔,放于局部,上置艾柱施灸。每次灸3~5壮,每日灸2次,3天为一疗程。
4.中药涂敷:使用具有解毒排毒、消肿止痛作用的中药酊剂或粉剂水调涂敷患处。推荐方药:将重楼研成粗末,与75%乙醇按3:7的比例浸泡1周后备用,使用时将药液外涂患处,每日3~4次,3天为一疗程。
5.刺络拔罐:若患肢肿胀明显者,局部可予刺络拔罐,每日或隔日1次。
6.中药泡洗技术:对于患者肢体肿胀、关节功能障碍者可选择具有活血利湿、消肿止痛作用的中药泡洗患处。推荐方药:刘寄奴、苏木、威灵仙、红花、冰片、明矾、伸筋草、透骨草等。水温宜37~40℃,每次泡洗15~30分钟,每日1次,3天为一疗程。
(三)西药治疗
患者被蝮蛇咬伤后24小时之内应使用抗蝮蛇毒血清和破伤风抗毒素,可根据患者具体病情选择使用糖皮质激素和头孢类抗生素等。
(四)护理调摄要点
1.饮食调理:适宜清淡、易消化食物,忌食辛辣、肥甘、厚腻之品。
2.情志调理:重视情志护理,避免情志刺激,加强疾病常识宣教,避免恐惧、紧张、焦虑等不良情绪,保持心情舒畅。
3.体位护理:抬高患肢15~30度,观察皮肤颜色、温度改变,适时进行患肢功能锻炼。
三、疗效评价
(一)评价标准
1.中医证候疗效评价标准
参照中华中医药学会制定的《中医外科常见病诊疗指南》(中华中医药学会,中国中医药出版社,2012年)。
治愈:临床症状、体征消失,证候积分减少≥90%。
显效:临床症状、体征明显改善,证候积分减少≥60%且<90%。
有效:临床症状、体征均有好转,证候积分减少≥30%且<60%。
无效:临床症状、体征均无明显改善,甚或加重,证候积分减少<30%。
2.西医疗效判断标准.
参考《临床疾病诊断与疗效判断标准》(王蔚文主编,科技文献出版社,2010年)。
治愈:全身和局部症状消失,伤口愈合,伤肢功能恢复。
好转:全身和局部症状减轻,伤口未完全愈合。
未愈:全身和局部症状无改善,并出现恶化者。
(二)评价方法
1.中医证候评价:按照中医证候积分量表进行积分评价(见附表)。
2.西医疗效评价:按照西医疗效评价标准进行评价。
中医证候积分量表
指标类别 | 评价指标 | 评分标准 | 分值 |
1.局部症状(18分) | (1)肿胀 | 无肿胀 | 0 |
伤口周围肿胀最大径<10cm | 1 | ||
伤口周围肿胀最大径10~15cm | 2 | ||
伤口周围肿胀最大径>15cm | 3 | ||
(2)疼痛 | 无疼痛 | 0 | |
轻度疼痛 | 1 | ||
疼痛不适 | 2 | ||
持续性剧烈疼痛 | 3 | ||
(3)瘀斑 | 无明显瘀斑 | 0 | |
瘀斑面积<10cm2 | 1 | ||
瘀斑面积10~15cm2 | 2 | ||
瘀斑面积>15cm2 | 3 | ||
(4)局部溃烂 | 无溃烂 | 0 | |
溃烂面积<1cm2 | 1 | ||
溃烂面积1~10cm2 | 2 | ||
溃烂面积>10cm2 | 3 | ||
(5)局部麻木 | 无麻木 | 0 | |
偶有麻木 | 1 | ||
麻木不适 | 2 | ||
重度麻木不仁 | 3 | ||
(6)局部出血 | 无出血 | 0 | |
轻度渗血 | 1 | ||
中度出血 | 2 | ||
出血不止 | 3 | ||
2.全身症状(18分) | (1)复视 | 无 | 0 |
视物欠清 | 1 | ||
视物有重叠影 | 2 | ||
视物模糊 | 3 | ||
(2)眼睑下垂 | 无(上睑缘位于瞳孔上缘和角膜上缘之间) | 0 | |
轻度下垂(上睑缘位于瞳孔上缘) | 1 | ||
中度下垂(上睑缘位于瞳孔上缘和瞳孔1/2之间) | 2 | ||
重度下垂(上睑缘遮挡瞳孔1/2以上) | 3 | ||
(3)张口困难 | 无(上下切牙切缘间距>4.5cm) | 0 | |
2指(上下切牙切缘间距2.0~3.0cm) | 1 | ||
1指(上下切牙切缘间距1.0~2.0cm ) | 2 | ||
<1指(上下切牙切缘间距1.0cm以内) | 3 | ||
(4)颈项 | 正常 | 0 | |
稍有颈项强痛 | 1 | ||