脾心痛（轻症急性胰腺炎）中医临床路径 （2017年版）
脾心痛（轻症急性胰腺炎）中医临床路径
（2017年版）
路径说明:本路径适合于西医诊断为轻症急性胰腺炎的住院患者。
一、脾心痛（轻症急性胰腺炎）中医临床路径标准住院流程
（一）适用对象
中医诊断：第一诊断为脾心痛。
西医诊断：第一诊断为轻症急性胰腺炎（ICD-10编码:K85）。
（二）诊断依据
1.疾病诊断
（1）中医诊断标准：参考①《实用中医内科学》（第二版，王永炎、严世芸主编，上海科学技术出版社，2009年）；②《急性胰腺炎》（张肇达等主编，人民卫生出版社，2004年）。
（2）西医诊断标准：参考①美国胰腺病协会（APA）2012年修订的《急性胰腺炎分级和分类系统》；②中华医学会外科学会胰腺外科组2014年发布的《急性胰腺炎诊治指南》。
2.证候诊断
参照国家中医药管理局印发的“脾心痛（轻症急性胰腺炎）中医诊疗方案（2017年版）”。
脾心痛（轻症急性胰腺炎）临床常见证候：
腑实热结证
肝胆湿热证
肝郁化火证
（三）治疗方案的选择
参考国家中医药管理局印发的“脾心痛（急性胰腺炎）中医诊疗方案（2017年版） ”。
1.诊断明确，第一诊断为脾心痛（轻症急性胰腺炎）。
2.患者适合并接受中医药治疗。
（四）标准住院日为≤14天
（五）进入路径标准
1.第一诊断必须符合脾心痛（轻症急性胰腺炎）的患者。
2.发病72小时以内入院的患者。
3.患者同时具有其他疾病，但在治疗期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可进入本路径。
4.慢性胰腺炎引起的急性发作，创伤性胰腺炎、胰腺癌引起的急性胰腺炎，不进入本路径。
（六）中医证候学观察
四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。
（七）入院检查项目
1.必需的检查项目
血淀粉酶、脂肪酶；血常规、尿常规、大便常规+隐血；肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质；凝血功能；C-反应蛋白；腹部彩超（肝、胆、胰、脾、肾）；心电图。
2.可选择的检查项目：根据病情需要，可选择血气分析、胸片、消化系统肿瘤标志物（CEA、CA-199、AFP、铁蛋白）、腹部CT、腹部MRI、磁共振胰胆管造影（MRCP）、内镜逆行胰胆管造影（ERCP）、超声内镜（EUS）、电子胃镜、腹部平片、胃肠道钡餐等。
（八）治疗方法
1.辨证选择口服汤剂、中成药
（1）腑实热结证：通腑泄热，行气导滞。
（2）肝胆湿热证：疏肝利胆，清热利湿。
（3）肝郁化火证：疏肝解郁，通腑泻火。
2.辨证选择静脉滴注中药注射液
3.其他中医特色疗法
4.西药治疗
5.护理调摄要点
（九）出院标准
1.病情稳定，腹痛腹胀等主要症状改善。
2.腹部无明显压痛及反跳痛，肠鸣恢复。
3.血淀粉酶和（或）脂肪酶恢复。
（十）变异及原因分析
1.治疗过程中病情进一步加重，疾病由轻症急性胰腺炎转化成重症急性胰腺炎时，需要延长住院时间，住院费用增加者，退出本路径。
2.合并其他严重疾病，需要特殊处理，导致住院时间延长，费用增加者，退出本路径。
3.对于怀疑或已经证实的胆源性急性胰腺炎 ，在治疗中病情恶化者，需行鼻胆管引流或内镜下括约肌切开术(EST) ，退出本路径。
4.因患者及其家属意愿而影响本路径执行时，退出本路径。
二、脾心痛（轻症急性胰腺炎）中医临床路径住院表单
适用对象：第一诊断为脾心痛（轻症急性胰腺炎）（ICD-10编码：K85）
患者姓名： 性别： 年龄： 住院号：
发病时间： 年 月 日 时 分 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日
标准住院日≤14天 实际住院日： 天
时间 | 年 月 日 （入院当天） | 年 月 日 （第2～4天） |
主 要 诊 疗 工 作 | □询问病史与体格检查 □采集中医四诊信息 □进行中医证候判断 □完成病历书写和病程记录 □初步拟定诊疗方案 □完善辅助检查 □密切观察、防治并发症，必要时监护 □与家属沟通，交代病情及注意事项 | □对患者继续监护 □明确诊断 □采集中医四诊信息 □进行中医证候判断 □防治并发症 □完成病程记录 □上级医师查房 □完善入院检查 □饮食指导 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱 □脾心痛护理常规 □分级护理 □禁食 □中医辨证 □口服中药汤剂 □静脉点滴中药注射液 □中药灌肠 □针刺治疗 □西药治疗 □补液、补充电解质治疗 □抗生素治疗 □抑酸治疗
临时医嘱 □完善入院检查 □血常规 □尿常规、尿淀粉酶 □便常规+隐血 □血淀粉酶、脂肪酶 □肝功能、肾功能、电解质 □血脂、血糖 □C-反应蛋白 □消化系统肿瘤标志物（CEA、CA-199、AFP、铁蛋白） □腹部CT □血压监测
| 长期医嘱 □脾心痛护理常规 □分级护理 □禁食或流质饮食（饮食指导） □中医辨证 □口服中药汤剂 □静脉点滴中药注射液 □中药灌肠 □针刺治疗 □西药治疗 □补液、补充电解质治疗 □剂量增加 □原剂量 □剂量减少或停用 □抗生素治疗 □剂量增加 □原剂量 □剂量减少或停用 □抑酸治疗 □剂量增加 □原剂量 □剂量减少或停用
临时医嘱 □继续完善入院检查 |
主要 护理 工作 | □护理常规 □完成护理记录 □I级护理 □观察并记录病情变化及救治过程 □配合监护和急救治疗 □静脉抽血 | □配合急救和治疗 □制定规范的护理措施 □生活与心理护理
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病情 变异 记录 | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. |
责任 护士 签名 |
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医师 签名 |
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时间 | 年 月 日 （第5～7天） | 年 月 日 （第7～14天，出院日） |
主 要 诊 疗 工 作 | □上级医师查房与诊疗评估，明确是否可进食 □完成上级医师查房记录 □采集中医四诊信息 □进行中医证候判断 □根据检查结果与病情变化，调整治疗方案 □防治并发症 □治疗效果、危险性和预后评估 □饮食指导 | □交代出院后注意事项和随访方案 □完成出院总结 □饮食指导 □健康指导 □通知出院，帮助患者或家属办理出院
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重 点 医 嘱 | 长期医嘱 □脾心痛护理常规 □分级护理 □禁食、或进食流质 □中医辨证 □口服中药汤剂 □静脉点滴中药注射液 □中药灌肠 □针刺治疗 □西药治疗 □补液、补充电解质治疗 □剂量增加 □原剂量 □剂量减少或停用 □抗生素治疗 □剂量增加 □原剂量 □剂量减少或停用 □抑酸治疗 □剂量增加 □原剂量 □剂量减少或停用 临时医嘱 □复查异常检查的项目 |
