久痢（溃疡性结肠炎）中医诊疗方案

一、诊断

（一）疾病诊断

1.中医诊断标准

参照中华中医药学会脾胃病分会《溃疡性结肠炎中医诊疗共识意见（2016）》制定。

以腹痛、腹泻、粘液脓血便、里急后重为主要临床表现，病程较长，反复发作、迁延难愈，属于中医“久痢”范畴。

2.西医诊断标准

参考《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见》（中华医学会消化病学分会炎症性肠病协作组，2012年）。

典型的临床表现为粘液脓血便或血性腹泻、里急后重，伴有的腹痛、乏力、食欲减退、发热等全身症状，病程多在6周以上。结肠镜下病变多从直肠开始，呈持续性、融合性的结肠炎症，黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失，严重者可见黏膜质脆、自发性出血和溃疡形成。病理活动期可见固有膜内弥漫性炎性细胞浸润，隐窝结构改变，黏膜表面糜烂、浅溃疡形成和肉芽组织增生。缓解期可见黏膜糜烂或溃疡愈合，固有膜内炎性细胞浸润减少或消失，潘氏细胞化生。同时需排除急性感染性肠炎、阿米巴肠病、肠道血吸虫病、肠结核、真菌性肠炎、人类免疫缺陷病毒感染等病。在符合以上诸条基础上得出明确的UC诊断。

UC的临床类型分为初发型和慢性复发型。病变范围仅累及直肠，未达乙状结肠者为直肠型；累及脾曲以远结肠者为左半结肠型；累及脾曲以近乃至全结肠为广泛结肠型。按疾病活动性分为活动期和缓解期。活动期临床严重程度分级采用改良的Truelove和Witts标准进行评估，血便次数每日≥6次，且脉搏>90次/分，或体温>37.8℃，或血红蛋白<10.5g/dL，或血沉>30mm/h，或CRP>30mg/L为重度；血便次数每日<4次，脉搏<90次/分，体温<37.5℃，血红蛋白>11.5g/dL，血沉<20mm/h，或CRP正常为轻度；介于轻、重度之间的为中度。肠外表现包括皮肤黏膜表现、关节损害、眼部病变、肝胆疾病、血栓栓塞性疾病等，并发症包括了中毒性巨结肠、肠穿孔、下消化道大出血、上皮内瘤变和癌变等。

（二）证候诊断

1.大肠湿热证：腹泻，便下粘液脓血，腹痛，里急后重。肛门灼热，小便短赤，口干，口苦。舌质红，苔黄腻，脉滑。

2.脾虚湿蕴证：黏液脓血便，白多赤少，或为白冻，腹泻便溏，夹有不消化食物。脘腹胀满，肢体困倦，神疲懒言。舌质淡红，边有齿痕，苔薄白腻，脉细弱或细滑。

3.寒热错杂证：下痢稀薄，夹有粘冻，反复发作，肛门灼热，腹痛绵绵。畏寒怕冷，口渴不欲饮，饥不欲食。舌质红，或舌淡红，苔薄黄，脉弦，或细弦。

4.脾肾阳虚证：久泻不止，大便稀薄，夹有白冻，或伴有完谷不化，甚则滑脱不禁，腹痛喜温喜按。形寒肢冷，腰酸膝软。舌质淡胖，或有齿痕，苔薄白润，脉沉细。

5.肝郁脾虚证：情绪抑郁或焦虑不安，常因情志因素诱发大便次数增多，大便稀烂或粘液便，腹痛即泻，泻后痛减。排便不爽，饮食减少，腹胀，肠鸣。舌质淡红，苔薄白，脉弦或弦细。

6.热毒炽盛证：便下脓血或血便，量多次频，腹痛明显，发热。里急后重，腹胀，口渴，烦躁不安。舌质红，苔黄燥，脉滑数。

7.阴血亏虚证：便下脓血，反复发作，大便干结，夹有粘液便血，排便不畅，腹中隐隐灼痛。形体消瘦，口燥咽干，虚烦失眠，五心烦热。舌红少津或舌质淡，少苔或无苔，脉细弱。

二、治疗方法

（一）辨证论治

1.大肠湿热证

治法：清热化湿，调气行血

推荐方药：芍药汤加减。黄连、黄芩、白头翁、木香、炒当归、炒白芍、生地榆、肉桂、生甘草等。或具有同等功效的中成药。

2.脾虚湿蕴证

治法：健脾益气，化湿助运

推荐方药：参苓白术散加减。党参、茯苓、炒白术、山药、炒苡仁、砂仁、白及、炒白芍、陈皮、桔梗、黄芪、木香、黄连、地榆、炙甘草等。或具有同等功效的中成药。

3.寒热错杂证

治法：温中补虚，清热化湿

推荐方药：乌梅丸加减。乌梅、黄连、黄柏、肉桂、干姜、党参、炒当归、制附片等。或具有同等功效的中成药。

4.脾肾阳虚证

治法：健脾补肾，温阳化湿

推荐方药：理中汤合四神丸加减。党参、干姜、炒白术、甘草、补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸、五味子、益智仁等。或具有同等功效的中成药。

5.肝郁脾虚证

治法：疏肝理气，健脾和中

推荐方药：痛泻要方合四逆散加减。炒陈皮、白术、白芍、防风、炒柴胡、炒枳实、党参、茯苓、山药、炙甘草等。或具有同等功效的中成药。

6.热毒炽盛证

治法：清热祛湿，凉血解毒

推荐方药：白头翁汤加减。白头翁、黄连、黄柏、秦皮、黄芩、金银花、白芍，赤芍、丹皮、生地黄、地榆等。或具有同等功效的中成药。

7.阴血亏虚证

治法：滋阴养血，益气健中

推荐方药：驻车丸合四物汤加减。黄连、阿胶、当归、白芍、生地黄、太子参、北沙参、麦冬、乌梅、石斛、山药、炙甘草等。或具有同等功效的中成药。

（二）其他中医特色疗法

1.中药灌肠治疗

（1）常用药物：一般将敛疮生肌、化瘀止血与清热化湿类药物配合应用。

敛疮生肌类：珍珠、牛黄、冰片、琥珀、儿茶、白及、赤石脂、枯矾和诃子等；

化瘀止血类：蒲黄、丹参、三七、地榆、槐花、仙鹤草、血竭和云南白药等；

清热化湿类：青黛、黄连、黄柏、白头翁、秦皮、败酱草和苦参等。

（2）推荐灌肠方药：黄柏，地榆，白及，三七粉，锡类散。

灌肠方法： 灌肠液温度与肠腔温度接近，一般在39～40℃为宜。灌肠液剂量约120ml。晚睡前灌肠。患者取左侧卧位，暴露臀部，下垫橡胶单、治疗巾，抬高臀部10厘米，连接、润滑肛管前端，排气、夹管，显露肛门，肛管插入直肠20～30厘米，液面距肛门不超过30厘米，根据患者的耐受情况，调节灌肠速度为80～100滴/分，同时观察病情。灌肠结束后，取左侧卧位30分钟，平卧位30分钟，右侧卧位30分钟，后可取舒适体位。拔管后轻揉肛门，尽量保留药液1小时以上。根据临床具体情况，也可选用结肠透析设备进行中药灌肠治疗。

2.直肠栓剂疗法：野菊花栓等。肛门给药。先撕取1粒，再沿栓粒顶部两层铝箔间剥开，取出栓粒，塞入肛门。

3.中药外敷治疗

脓血便者：取黄连、吴茱萸、木香适量分别研末，混合均匀，装入布袋或取适量醋调后，外敷脐部，纱布固定。2-3日/次。

伴有腹痛者：

（1）热证：取五倍子、黄柏、吴茱萸适量分别研未，混合均匀，装入布袋或取适量醋调后，外敷脐部，纱布固定。1-2日/次。

（2）寒证：取丁香、肉桂、吴茱萸适量分别研未，混合均匀，装入布袋或取适量醋调后，外敷脐部，纱布固定。1-2日/次。

4.针灸治疗

（1）常规针灸治疗

治疗UC的针灸常用取穴有：脾俞、天枢、足三里、大肠俞、气海、关元、太冲、肺俞、神阙、上巨虚、阴陵泉、中脘、丰隆。

（2）耳针

取大肠、小肠、腹、胃、脾、神门。每次选3～5穴，毫针浅刺；也可用王不留行籽贴压。

（3）中医穴位埋线：取脾俞、大肠俞、八髎、关元、阿是穴、天枢、足三里、阴陵泉等，每次选3-5个穴位。肝脾不和加肝俞；久病伤肾阳虚五更泻加肾俞、命门。

（4）隔药灸治疗技术：操作方法：取穴天枢（双）、气海、关元等穴， 患者仰卧位将药饼（配方：附子10g、肉桂2g、丹参3g、红花3g、木香2g。每只药饼含药粉2.5克，加黄酒3克调拌成厚糊状，用药饼模具按压成直径2.3cm，厚度0.5cm大小。）放在待灸穴位，点燃艾段上部后置药饼上施灸。主要适用于脾胃虚弱型者。

（三）西药治疗

参照2012年中华医学会消化病学分会炎症性肠病协作组《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见》规范应用5-氨基水杨酸抑制剂，糖皮质激素、免疫抑制剂和生物制剂等。对于重度UC应重视多学科联合诊治，及时评估疗效及有无外科手术适应证，重度UC错过合适手术时机会增加外科并发症的危险性。

（四）护理调摄要点

1.专科护理

定时测体温、脉搏、呼吸、血压，观察腹痛及腹泻次数、量、色、形等，必要时留取标本送检。如有患者便血，则应估计出血量及出血部位。腹泻频繁者应注意水、电解质、酸碱平衡，鼓励多饮水。注意观察并发症如肠穿孔、肠梗阻等，及时告知医师处理。

2.生活调摄

注意休息，重症者应卧床休息，轻症可适当活动，如散步、太极拳等，但应保证充分睡眠及休息。避免受凉、防止肠道感染。

3.心理护理

注意劳逸结合，生活有序，保持充足的睡眠。保持情绪稳定愉快，避免不良刺激，避免精神过度紧张。

4.饮食护理

溃疡性结肠炎患者的饮食原则为活动期选择低脂流质或低脂少渣半流质饮食（可选用优质蛋白的淡水鱼肉、瘦肉、蛋类等，但避免含乳糖蛋白食品，如牛奶）；缓解期选择低脂饮食，摄入充足的蛋白质，避免容易胀气和刺激性的食物，如粗纤维和辛辣食品。饮食宜忌应结合患者的证型与体质因素，如湿热证患者慎食羊肉等温性食品，虚寒证患者避免进食生冷食物如海鲜、冷饮、冷菜冷饭等。同时可配合食疗，脾虚证的患者可服用山药莲子粥，阴虚的病人可用槐花百合粥，湿热类型的患者可服用薏仁马齿苋粥等。

5.皮肤护理  

保持臀部清洁干燥，便后用温水擦洗，肛周涂油保护。长期卧床者注意皮肤护理，如臀部及肛门等，必要时可外擦万花油于长期受压的皮肤面。

6.定期监测

重视对本病癌变的监测，按病情定期进行肠镜检查。

三、疗效评价

（一）评价标准

参照《中药新药临床研究指导原则》中“慢性非特异性溃疡性结肠炎的临床研究指导原则”，中华中医药学会脾胃病分会《溃疡性结肠炎中医诊疗共识（2016）》及2012年中华医学会消化病学分会炎症性肠病协作组《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见》。

1.临床症状疗效评价标准：分别观察治疗前后腹泻、脓血便、腹痛等主要症状记分变化（表1）。

表1：症状量化分级标准表

2.证候疗效评价标准：①临床缓解：用药前、服药后，症状和体征明显改善（疗效指数≥95% ）；②显效：服药后，症状和体征明显改善（70%≤疗效指数<95% ）；③有效：服药后，症状和体征有改善（30%≤疗效指数<70% ）；④无效：服药后，症状和体征无明显减轻或加重者（疗效指数<30% ）。计算公式（尼莫地平法）为：疗效指数=（疗前积分-疗后积分）÷疗前积分×100%。

3.临床疗效：

改良的Mayo活动指数

临床有效：总Mayo评分从基线水平降低≥30%或≥3分，同时伴有便血亚评分降低≥1分或便血亚评分的绝对分为0分或1分。

临床缓解：总Mayo评分≤2分且无单个分项评分＞1分。

内镜应答：Mayo评分内镜亚评分相对于基线下降至少1分。

黏膜愈合：Mayo评分内镜亚评分的绝对分为0分或1分。

4.黏膜组织学评分可采用Geboes指数进行评价。参照中华中医药学会脾胃病分会“溃疡性结肠炎中医诊疗共识（2016）。”

Geboes指数

分级	指数	组织学表现
0级（结构改变）	0.0	无异常
		0.1	轻度异常
		0.2	轻中度弥漫性或多点异常
		0.3	重度弥漫性或多点异常
1级（慢性炎细胞浸润）	1.0	不增多
		1.1	轻度增多
		1.2	中度增多
		1.3	明显增加
2级（中性和嗜酸性粒细胞）	2A.嗜酸性粒细胞
		2A.0	不增多
		2A.1	轻度增多
		2A.2	中度增多
		2A.3	明显增加
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