鼓胀病（肝硬化腹水）中医诊疗方案

（2017年版）

一、诊断

（一）疾病诊断

1.中医诊断标准

参考中华中医药学会脾胃病分会发布《肝硬化腹水中医诊疗规范专家共识意见》（2015年）、中国中西医结合学会消化疾病专业委员会发布《肝硬化腹水的中西医结合诊疗共识意见》（2011年）。

鼓胀，因腹部胀大如鼓而命名。临床以腹部胀大、皮色苍黄，甚则腹部青筋怒张、四肢不肿或微肿为特征。多因黄疽、积聚失治，或感染血吸虫、酒食不节、情志所伤，使肝、脾、肾功能失调，气、血、水瘀积于腹内而成。病位在肝、脾、肾，属虚实夹杂之证。

（二）西医诊断标准

参考《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第14版）》（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社）及《2012年美国肝病学会成人肝硬化腹水指南》、《2010年欧洲肝病研究学会临床实践指南：肝硬化腹水、自发性腹膜炎、肝肾综合征处理》等。

1.肝硬化诊断：包括慢性肝脏疾病病史及肝功能减退、门脉高压的临床表现、和实验室检查、影像学检查证据。

2.腹水（2～3级）的定义：2级腹水指可见明显对称性腹部膨隆的中量腹水；3级腹水指可见显著腹部膨隆的大量或严重腹水。

（三）证候诊断

1.气滞水停证：腹大坚满，叩之如鼓，两胁胀满或疼痛，饮食减少，食后作胀，嗳气不适，小便短少。舌质淡红，苔白腻，脉弦。

2.湿热蕴结证：腹大坚满，脘腹胀急，烦热口苦，渴不欲饮，或有面目皮肤发黄，小便赤涩，大便秘结或溏垢。舌边尖红，苔黄腻或兼灰黑，脉象弦数。

3.肝脾血瘀证：脘腹坚满，按之不陷而硬，青筋怒张，胁腹刺痛拒按，面色晦暗，头颈胸臂等处可见红点赤缕，唇色紫褐，或见大便色黑。舌质紫暗或有瘀斑，脉细涩。

4.气虚血瘀证：腹大胀满，撑胀不甚，神疲乏力，少气懒言，不思饮食，或食后腹胀，面色晦暗，头颈胸臂或有紫斑或红痣赤缕，小便不利。舌质暗淡，脉细无力。

5.肝肾阴虚证：腹大胀满，或见青筋暴露，面色晦滞、唇紫，口干而燥，心烦失眠，时或鼻衄，牙龈出血，小便短少。舌红绛少津，苔少或光剥，脉弦细数。

6.脾肾阳虚证：腹大胀满，形似蛙腹，朝宽暮急，面色苍黄或㿠白，脘闷纳呆，神倦畏寒，肢冷浮肿，小便短少不利。舌紫胖，苔白，脉沉细无力。

二、治疗方法

（一）辨证论治

1.气滞水停证

治法：疏肝理气，行水散满

（1）推荐方药：柴胡疏肝散合胃苓汤加减。柴胡、白芍、陈皮、枳壳、炒白术、茯苓皮、泽泻、大腹皮、香附、苍术、薏苡仁等。或具有同类功效的中成药。

（2）针刺疗法

选穴：章门、肝俞、脾俞、胃俞、水分等；

操作：毫针刺，平补平泻。一日一次，十次一疗程。

2.湿热蕴结证

治法：清热利湿，攻下逐水

（1）推荐方药：中满分消丸加减。苍术、茯苓皮、 白术、半夏、枳实、黄芩、知母、姜黄、泽泻、车前子、陈皮、炒二丑等。或具有同类功效的中成药。

（2）针刺疗法

选穴：脾俞、胃俞、胆俞、中脘、阴陵泉等。

操作：毫针刺，平补平泻。一日一次，十次一疗程。

3.肝脾血瘀证

治法：活血祛瘀，行气利水

（1）推荐方药：调营饮加减。柴胡、赤芍、当归、川芎、玄胡、大腹皮、陈皮、莪术、桑白皮、槟榔、茯苓皮、泽兰等。或具有同类功效的中成药。

（2）针刺疗法

选穴：期门、章门、石门、三阴交等。

操作：毫针刺，平补平泻。一日一次，十次一疗程。

4.气虚血瘀证

治法：补中益气，活血祛瘀

（1）推荐方药：四君子汤合补阳还五汤加减。党参、赤芍、白术、当归、川芎、桃仁、红花、陈皮、茯苓皮、车前子、泽兰。或具有同类功效的中成药。

（2）针刺疗法

选穴：脾俞、肾俞、足三里、期门、章门、石门、三阴交等。

操作：毫针刺，平补平泻。一日一次，十次一疗程。

5.肝肾阴虚证

治法：滋肾柔肝，养阴利水

（1）推荐方药：六味地黄丸合一贯煎加减。北沙参、麦冬、生地黄、山萸肉、枸杞子、楮实子、猪苓、茯苓、泽泻、玉米须等。或具有同类功效的中成药。

（2）针刺疗法

选穴：肝俞、行间、肾俞、涌泉等。

操作：毫针刺，平补平泻。一日一次，十次一疗程。

6.脾肾阳虚证

治法：温补脾肾，化气利水

（1）推荐方药：附子理中丸合五苓散加减。党参，炒白术，干姜，甘草，肉桂，附子（先煎），猪苓，茯苓，泽泻等。或具有同类功效的中成药。

（2）针刺疗法

选穴：脾俞、三阴交、肾俞、膀胱俞、阴陵泉等。

操作：毫针刺，平补平泻。一日一次，十次一疗程。

（二）其他中医特色疗法                  

以下中医医疗技术适用于所有证型。

1.中药脐敷疗法：对于腹胀大明显者，可采用大戟3g，芫花3g，甘遂3g，乌药3g，木香3g，冰片1g，上药混合均匀后，取适量，黄酒调成丸，敷脐上，用纱布覆盖，胶布固定，1次/日。皮肤敏感者应减少敷药时间。

2.耳穴疗法：常用穴：腹胀区、肝、脾、肾、角窝中、交感、内分泌、三焦、胆等。一般采用常规消毒后用胶布将王不留行籽固定于耳穴上，每天按5～7遍，每次每穴按压15～20次。每次贴压单侧耳穴，3天/次，两侧交替使用。换贴10次为1个疗程。

（三）西药治疗

参考《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第14版）》（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社）及《2012年美国肝病学会成人肝硬化腹水指南》、《2010年欧洲肝病研究学会临床实践指南：肝硬化腹水、自发性腹膜炎、肝肾综合征处理》等。根据病因及肝功能异常程度给予相应病因治疗及保肝治疗；2级腹水应限制钠的摄入和使用利尿剂，3级腹水可腹腔穿刺放液、限制钠的摄入和使用利尿剂；评估白蛋白水平，必要时补充白蛋白。

（四）护理调摄要点

1.心理护理：加强宣教，保持乐观心态，减少焦虑及情绪波动；嘱家属关心患者，提供安静舒适的生活环境。

2.饮食护理：清淡、易消化、优质蛋白、丰富维生素、软食。禁食煎炸、刺激性食品。每天钠盐摄入量约80～120mmol/天（相当于4.6～6.9g/d），大量腹水患者应进一步限制钠盐摄入。对于可能并发肝性脑病患者应限制蛋白质摄入。

3.起居护理：保障睡眠，注意保暖，适度活动。

4.腹水护理：

（1）腹部压力较高者，起卧轻柔，避免疝气；

（2）大量放腹水时可考虑应用腹带；

（3）每日测体重、腹围、出入量并记录。

（4）注意皮肤的清洁护理。

三、疗效评价

（一）疗效评价标准

1.综合疗效评价标准

参考中华中医药学会脾胃病分会发布《肝硬化腹水中医诊疗规范专家共识意见》（2015）。

①临床缓解：腹水及肢体水肿完全消退，B超检查阴性；主要症状消失，每日尿量1200ml以上，体重、腹围恢复至腹水出现前水平；并能稳定三个月及以上；

②显效：腹水及肢体水肿大部分消退，B 超检查腹水减少≥50%；症状明显改善，腹胀明显减轻，每日尿量1000ml以上，体重减轻2kg以上，或腹围缩小>5cm；

③有效：腹水及肢体水肿有所消退，B 超检查腹水减少<50%；症状略有改善，腹胀略减轻，24 小时尿量不足1000ml，体重有所减轻但<2kg，或腹围缩小>3cm 但<5cm；

④无效：腹水、体重、腹围、症状无改善或加重者。

2.证候疗效评价标准

参照《中药新药临床研究指导原则》的疗效评定标准，采用尼莫地平法计算。所有症状都分为无、轻、中、重四级，在主症分别记0、2、4、6 分，在次证则分别记0、1、2、3 分。对于舌脉则分为正常和非正常两级，在主症分别记0、2 分，在次症分别记0、1 分。证候疗效判定标准的计算方法，疗效指数(%)=［（治疗前积分-治疗后积分）÷治疗前积分］×100%。

临床缓解：用药前、服药后，症状和体征明显改善（疗效指数≥95%）；

显效：服药后，症状和体征明显改善（70%≤疗效指数<95%）；

有效：服药后，症状和体征有改善（30%≤疗效指数<70%）；

无效：服药后，症状和体征无明显减轻或加重者（疗效指数<30%）。

3.对患者肝功能评价可采用Child-Pugh评分

Child-Pugh肝功能分级方案

5～6分属A级，7～9分属B级，10～15分属C级。

Child-Pugh评分反应了肝功能储备状态，分级越高，代表病情越重，预后不良。肝硬化患者的预后、病死率及远期疗效都与肝脏储备功能密切相关，因此对患者肝功能进行评估非常重要。

临床缓解：Child-Pugh评分达到A级以上；

显效：Child-Pugh评分未达A级，较治疗前下降2分以上；

有效：Child-Pugh评分较治疗前下降1-2分；

无效：Child-Pugh评分较治疗前无下降。

4.对患者预后评价可采用MELD评分

终末期肝病模型(Model for end- stage liver disease , MELD)对终末期肝病短、中期死亡率的预测简单有效。MELD分级在终末期肝病中已得到广泛应用。MELD评分采用血清总胆红素、肌酐、PT的国际化标准率以及肝病原发病因作为参数，通过以下数学公式计算：MELD分值=9.6×logeCr(mg/dl)+3.8× logeTBil(mg/dl) +11.2×logeINR +6.4×病因 (病因:淤胆性或酒精性为0,其他为1),结果取整数。

该评分系统不但参数客观，而且把肾功能作为肝病患者预后的一个独立影响因素，是许多其他模型没有的，它比较恰当地反映了肝硬化腹水患者的凝血机制障碍、高胆红素血症、肾功能衰竭等病理生理变化，可以用于预测肝硬化腹水患者的转归。得分越高者短期死亡的可能性越大。                                                            

5.生存质量评分采用健康状况调查问卷(SF-36)

该量表涵盖了健康相关生命质量的8个方面:生理功能(PF)、生理职能(即)、躯体疼痛(BP)、总体健康(GH)、活力(VT)、社会功能(SF)、情感职能(RE)、精神健康(MH)，准确性、可信度和反应度良好。

6.其他

应用彩色超声或CT测定腹水变化。

（二）评价方法

1.主要症状及体征的评价方法

（1）通过四诊对主要症状的改善或加重程度进行评价；

（2）通过体重和腹围的测量对腹水的改善或加重程度进行评价；

（3）通过Child-Pugh评分对患者肝功能进行评价；

（4）通过MELD评分对患者预后进行评价；

（5）通过健康状况调查问卷(SF-36)对生存质量进行评价；

2.理化检查指标的评价方法

（1）通过B超和/或上腹部影像学检查（CT、MRI平扫或增强）对肝脾形态学及腹水改变情况进行疗效评价；

（2）通过生化检查（如：肝功能、凝血功能等）对肝脏功能进行疗效评价。

（北京中医药大学东直门医院）