肠结病(不完全性肠梗阻)中医诊疗方案 (2017年版)
肠结病(不完全性肠梗阻)中医诊疗方案
(2017年版)
一、诊断
(一) 疾病诊断
1.中医诊断标准
参考全国中医药行业高等教育“十二五”规划教材《中医急诊学》(刘清泉主编,中国中医药出版社,2013年)。
不同程度和性质的腹痛,腹胀,呕吐,排气排便减少或停止。本病可见任何年龄段,以术后、年老体弱者多见,常反复发作,难以根治。
2. 西医诊断
参考中华医学会编著《临床诊疗指南-外科学分册》(人民卫生出版社,2006年),卫生部“十二五”规划教材《外科学》(陈效平、汪建平主编,人民卫生出版社,2013年)。
根据病史和典型的症状与体征,并结合实验室和影像学检查,一般可以确诊:
(1)症状:腹痛、呕吐、腹胀和少量排便、排气。
(2)体征:望诊:可有不同的腹部膨胀。触诊:有轻度压痛,但无腹膜刺
激征。叩诊:可出现移动性浊音。听诊:肠鸣音亢进,有气过水声和金属音是机械性肠梗阻的表现。肠鸣音减弱或消失则是麻痹性肠梗阻的特征。
(3)实验室检查:肠梗阻早期实验室检查对诊断意义不大,晚期可有白细
胞计数、血红蛋白、血细胞比容及血清磷显著增高等指标的改变。
(4)影像学检查 包括X线检查、CT检查等。X线检查:是诊断不完全性肠
梗阻最有效的检查手段,检出率约50%~80%,主要表现有:①梗阻近段肠管明显扩张,肠腔内充满气体及液体。②扩张的小肠呈阶梯排列,主要位于腹中部。③麻痹性肠梗阻时,小肠和大肠均胀气。④绞窄性肠梗阻时,小肠内液平面一般较长,积液多,积气少,有时由于小肠内被血性液体充盈,X线片上也可无显示。CT检查:CT检查对肠梗阻的诊断有较高的敏感性和特异性。CT能显示出肠管充气扩张、液平面、肠壁增厚及肠外变化、腹水等相应改变。
(二)证候诊断
1.气机壅滞证:腹胀如鼓,腹中转气,腹痛时作时止,痛无定处,恶心,呕吐,无矢气,便闭。舌淡,苔薄白,脉弦紧。
2.实热内结证:腹胀,腹痛拒按,口干口臭,大便秘结,或有身热,烦渴引饮,小便短赤。舌红,苔黄腻或燥,脉滑数。
3.脉络瘀阻证:发病突然,腹痛拒按,痛无休止,痛位不移,腹胀如鼓,腹中转气停止,无矢气,便闭。舌红有瘀斑,苔黄,脉弦涩。
4.气阴两虚证:腹部胀满,疼痛,忽急忽缓,恶心呕吐,大便不通,乏力,面白无华,或有潮热盗汗,舌淡或红,苔薄,脉细弱或细数。
二、治疗方法
(一)辨证论治
1.气机壅滞证
治法:行气导滞,理气通便
(1)推荐方药:厚朴三物汤加味。选用厚朴、生大黄、炒枳实、炒莱菔子、
砂仁等。或具有同类功效的中成药。
(2)针刺治疗:主穴:足三里、大横、大肠俞、内关、气海、天枢,可加
中脘,行间等穴。
(3)中药灌肠:生大黄、炒枳实、厚朴,加砂仁。
2.实热内结证
治法:泄热导泻,通里攻下
(1)推荐方药:大承气汤加味。选用生大黄、炒枳实、芒硝、厚朴、黄芩、
延胡索、白芍等。或具有同类功效的中成药。
(2)针刺治疗:主穴:足三里、大横、大肠俞、内关、气海、天枢。热结
者,可加曲池、合谷、支沟。
(3)中药灌肠:生大黄、炒枳实、厚朴,加芒硝、黄芩。
3.脉络瘀阻证
治法:活血化瘀,行气通便
(1)推荐方药:桃仁承气汤加味。选用桃仁、芒硝、当归、生大黄、白芍、
丹皮等,或具有同类功效的中成药。
(2)针刺治疗:主穴:足三里、大横、大肠俞、内关、气海、天枢。脉络
瘀阻者,可加血海等。
(3)中药灌肠:生大黄、炒枳实、厚朴,加桃仁、当归。
4.气阴两虚证
治法:益气养阴,润肠通便
(1)推荐方药:新加黄龙汤加减。选用生地、人参、生大黄、 芒硝、玄参、
麦冬、当归等。或具有同类功效的中成药。
(2)针刺治疗:主穴:足三里、大横、大肠俞、内关、气海、天枢。气阴
两虚者,加脾俞、肾俞。
(3)中药灌肠:生大黄、炒枳实、厚朴,加黄芪、生地、麦冬。
推荐方药根据病情进行口服或鼻饲,鼻饲操作方法如下:禁食患者,可按上述辨证分型,选用相应的中药方剂,每剂熬煎100ml,冷却至适宜温度,经胃管内注入,直至腹痛、腹胀、呕吐等症状缓解,肠鸣音恢复,大便畅通。
针刺操作方法:患者取仰卧位,肢体穴位垂直进针1.5寸,腹部穴位于腹平面呈45度角斜向下进针1.5~2寸,每隔5~10分钟重复手法1次,留针30分钟。诸穴均施捻转提插,酌情采取泻法或补法。
中药灌肠:功效:将中药直接达到患处,起到缓解腹痛、行气通便的作用。基本方药:生大黄、炒枳实、厚朴。用法:一剂煎水200ml,制成灌肠液。
(二)其他中医特色疗法
1.中药外敷
可根据患者病情及中医辨证分型选用中药单味药或复方药研末,调以鸡蛋清或蜂蜜,装入棉布袋内,封闭后平铺于患者腹部(中脘)、脐部(神阙穴、天枢)紧贴皮肤。
2.电针
取穴:取足三里、天枢穴。
方法:腹穴接阴极,下肢穴接阳极,施术3min后接中频刺激,留针20~30分钟。可酌情重复施术,1~2次/天,年老体弱者不适宜。
3.耳针:取交感、大肠、小肠穴。耳穴埋针固定,或用王不留行子固定在穴位上,间断指压。
4.生物反馈治疗:运用胃肠动力治疗仪等进行生物反馈治疗。
(三)运动康复:配合腹部按摩、调息及适当功能锻炼。
(四)西药治疗
各种类型的不完全性肠梗阻根据病情需要,可采用西医常规抑酸、营养支持、纠正水、电解质紊乱,必要时应用抗生素等保守治疗。参考中华医学会编著《临床诊疗指南-外科学分册》(人民卫生出版社,2006年),卫生部“十二五”规划教材《外科学》(陈效平、汪建平主编,人民卫生出版社,2013年)。
(五)护理调摄要点
1.密切观察病情变化,记录血压、脉搏、体温、呼吸变化;
2.记录24小时出入液体量;记录呕吐次数、量、性状与颜色的改变;记录胃液的量与性状的改变;
3.注意观察腹痛发作的次数与间隔时间;记录有无排气与排便。
4.根据不同证型进行辨证施护、饮食指导、情志调摄及健康教育等。
三、疗效评价
参照《中药新药临床研究指导原则》(人民卫生出版社,2002年)肠梗阻的疗效标准拟定。
(一)评价标准
1.总体疗效评价
临床痊愈:症状、体征消失,恢复排气排便,腹部X线影像恢复正常。
显效:腹痛消失,腹胀减轻,恢复排气排便,无恶心呕吐,腹部X线影像恢复正常。
有效:腹痛腹胀减轻,有排气排便,无恶心呕吐,腹部X线影像有所改善。
无效:治疗后症状、体征、腹部X线无改善,甚或加重者。
2.症状疗效评价
按计分法算出相应的比率和总有效率
(1)参考《诊断学》(万学红,卢雪峰主编,卫生部“十二五”规划教材. 第八版 人民卫生出版社,2013年),《临床诊疗指南-外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2006年),《外科学》(陈效平、汪建平主编,卫生部“十二五”规划教材. 第八版,人民卫生出版社,2013)年。
症状 | Ⅲ级(+++) | Ⅱ级(++) | Ⅰ级(+) | 0级(-) | 计分 |
腹痛 | 腹痛 不能忍受 | 腹痛 能忍受 | 腹痛 较轻 | 无腹痛 |
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腹胀 | 腹胀满 辗转不安 | 腹胀 能忍受 | 腹胀 较轻 | 无腹胀 |
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呕吐 | 不进食也呕吐 | 进食吐,不进食不吐 | 可进食少许 流食,不吐。 | 无 |
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排便排气 | 无排便排气 | 不排便,有少许排气 | 排便、排气不爽 | 能排便、排气 |
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肠鸣音 | 消失3~5分钟未听到 | 明显减弱 每分钟低于1次 | 少于正常 每分钟1~3次 | 正常每分钟 4~5次 |
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亢进 次数多且声音 高亢,甚至有高 调金属音 | 活跃 音调不特别高亢 无高调金属音 每分钟 10次以上 | 次数多 每分钟 6~10次 | 正常 每分钟 4~5次 |
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总分 |
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疗效指数按每级3分计算,即I级3分、II级6分、III级9分
计算疗效指数:疗效指数=(治疗前症状总分-治疗后症状分数)/治疗前症状总分*100%疗效指数<40%为无效;41%~60%为有效;61%~80%为显效;80%以上为临床治愈。
(二)评价方法
入院时的诊断与评价:在1~2天内完成,内容包括评价标准的各项内容。
治疗过程中的评价:对中医证候学内容进行定期评价。
出院时的评价:对所有患者按照“评价标准”,从症状、体征、理化检查方面进行评价。
(中国医科大学附属盛京医院)