痔病（混合痔）中医诊疗方案

（2017年版）

一、诊断

（一）疾病诊断

1.中医诊断标准

参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.7-94）。

（1）症状：便血，色鲜红，手纸带血、滴血、射血；脱垂，便后肿物脱出肛外，轻度可自行还纳，中度需用手托回或休息后复位，重度下蹲、步行、咳嗽或喷嚏时脱出；肛门可伴坠胀、异物感、瘙痒、疼痛，粘液溢出。

（2）体征：肛检见齿线上下同一方位粘膜皮肤隆起，连成整体，质柔软，多位于3、7、11点处。

2.西医诊断标准

参照2006年中华医学会外科分会结直肠肛门外科学组、中华中医药学会肛肠分会和中国中西医结合学会肛肠分会联合制定的《痔临床诊治指南》。

混合痔是内痔和相应部位的外痔血管丛的相互融合。临床主要依靠症状、体征进行诊断，要点如下：

（1）症状：出血、脱出，可并发血栓、嵌顿、绞窄及排便困难；肛门部软组织团块，有肛门不适、潮湿瘙痒或异物感，如发生血栓及炎症可有疼痛。

（2）体征：

肛门视诊：有无内痔脱出，肛周有无静脉曲张性外痔、血栓性外痔及皮赘。必要时可行蹲位检查，观察脱出内痔的部位、大小和有无出血及痔黏膜有无充血水肿、糜烂和溃疡。

肛管直肠指诊：I、Ⅱ度内痔指检时多无异常；对反复脱出的Ⅲ、Ⅳ度内痔，指检有时可触及齿状线上的纤维化痔组织。肛管直肠指诊可以排除肛门直肠肿瘤和其他疾病。

肛门直肠镜：可以明确内痔的部位、大小、数目和内痔表面黏膜有无出血、水肿、糜烂等。

（二）证候诊断

参照中华中医药学会中医肛肠分会制定的中医肛肠科常见病诊疗指南（2012年）。

1.风伤肠络证：大便带血，滴血或喷射状出血，血色鲜红，大便秘结或有肛门瘙痒，舌质红，苔薄黄，脉数。

2.湿热下注证：便血色鲜，量较多，肛内肿物外脱，可自行回纳，肛门灼热，重坠不适，苔黄腻，脉弦数。

3.气滞血瘀证：肛内肿物脱出，甚或嵌顿，肛管紧缩，坠胀疼痛，甚则内有血栓形成，肛缘水肿，触痛明显，舌质红，苔白，脉弦细涩。

4.脾虚气陷证：肛门松弛，内痔脱出不能自行回纳，需用手法还纳。便血色鲜或淡，伴头晕、气短、面色少华、神疲自汗、纳少、便溏等，舌淡，苔薄白，脉细弱。

二、治疗方法

（一）混合痔外剥内扎术

1.适应症：反复出血、脱垂、疼痛，经非手术治疗无效，影响正常工作和生活者。

2.术前准备

（1）辅助检查：血常规、尿常规、大便常规、凝血功能、肝功能、肾功能、乙肝五项、丙肝、梅毒及艾滋病检测、胸部X线片、心电图，必要时可行腹部超声及结肠镜检查。

（2）局麻患者可以不禁食，采用其它麻醉须术前禁食4小时以上。

（3）术前局部备皮，排空直肠。

（4）签署手术知情同意书。

3.手术方法：

（1）麻醉选择：可采用局麻，腰俞麻醉、鞍麻，腰麻等麻醉方法。

（2）操作方法：混合痔外剥内扎术。

4.术后常规处理

（1）依据相关麻醉情况处理。

（2）饮食忌辛辣炙煿之品。

（3）术后注意出血情况和大小便情况。

（4）酌用润肠通便药物，防止便秘和粪便嵌塞。

（5）根据卫计委发布的抗生素使用指导原则酌用抗生素。

（6）便后坐浴熏洗，换药。

（7）观察伤口情况，注意肛门功能情况。

（二）术后中药坐浴熏洗

排便后，选用以清热利湿、消肿止痛的中药坐浴熏洗，以清洁创面、止血、消肿止痛。适用于所有术后患者。

推荐处方：蒲公英、生侧柏叶、花椒、苦参、芒硝、苍术、生地榆、防风、黄柏、赤芍、生甘草、五倍子等。

（三）辨证治疗

1.风热肠燥证  

治法：清热祛风，凉血止血

推荐方药：凉血地黄汤加减。鲜生地、炒枳壳、当归、荆芥炭、地榆炭、粉丹皮、玄参、火麻仁、郁李仁、生大黄（后下）等。或具有同类功效的中成药。

2.湿热下注证

治法：清热利湿，凉血止血

推荐方药：龙胆泻肝汤、五神汤加减。龙胆草、柴胡、泽泻、车前子、木通、生地黄、当归、栀子、黄芩、地榆炭、槐花、甘草等。或具有同类功效的中成药。

3.气滞血瘀证

治法：活血化瘀，行气止痛

推荐方药：血府逐瘀汤、桃红四物汤加减。生地黄、桃仁、红花、赤芍、乳香、没药、当归梢、白芷、牛膝、秦艽、苍术、甘草等。或具有同类功效的中成药。

4.脾虚气陷证

治法：补中益气，升阳举陷

推荐方药：补中益气汤加减。潞党参、黄芪、炒白术、升麻、柴胡、淮山药、白芍、当归、熟地、黄精、甘草等。或具有同类功效的中成药。

（四）中药外敷或中药纱条换药

1.术后可选用活血生肌类中药纱条换药。

2.术后创面水肿可选用清热消肿、活血止痛类中药外敷，以消肿止痛。

（五）中药塞药法。

换药时选用栓剂纳肛。

（六）护理调摄要点

1.饮食调理：忌食辛辣刺激性食品，适量饮水，进食粗纤维食物，保持大便通畅。

2.情志调理：重视情志护理，避免情志刺激。

三、疗效评价

（一）评价标准

参考中华人民共和国中医药行业标准《中医肛肠科病证诊断疗效标准（ZY/T 001.7-1994）》。

治愈：症状消失，痔核消失或全部萎缩，疗效指数≥95%。

显效：症状改善明显，痔核明显缩小或萎缩不全，疗效指数≥75%。

有效：症状轻度，痔核略有缩小或萎缩不全，疗效指数≥30%。

未愈：症状体征均无变化或手术创面未愈合，疗效指数＜30%。

（二）评价方法

在治疗前与治疗后分别对患者症状和痔核改善情况进行比较，疗效指数计算公式（尼莫地平法）：[（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分]*100%。

（中国中医科学院广安门医院）