肛痈(肛管直肠周围脓肿)中医诊疗方案

（2017年版）

一、诊断

(一)疾病诊断

   1.中医诊断标准

参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY／T001，1—94)。

   局部症状：起病急骤，肛周肿痛，便时痛剧，继而破溃流脓经久不愈。

   全身症状：头身痛，乏力，大便秘结，小便黄赤。

分类：以肛提肌为界，将肛管直肠周围脓肿分为低位肛管直肠周围脓肿和高位肛管直肠周围脓肿。前者包括肛门周围皮下脓肿、坐骨直肠间隙脓肿、括约肌间隙脓肿、肛管后间隙脓肿，后者包括骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿、直肠黏膜下脓肿。

2.西医诊断标准

参照《外科学》第8版(陈孝平等主编，人民卫生出版社，2013年)。

   （1）肛门烧灼痛或跳痛，排便或行走时加重，少数患者伴有排尿困难。

   （2）可伴有发冷、发热、全身不适等症状。

   （3）肛周超声检查可测及脓腔。

   （4）血白细胞及中性粒细胞计数可有不同程度的增多。

   （5）肛门周围有硬结或肿块，局部温度增高、压痛或有波动感。

   位于肛提肌以下的脓肿，局部红、肿、热、痛症状较重而全身症状较轻；位于肛提肌以上的脓肿，局部症状较轻而全身症状较重，直肠指检可触及压痛性肿块，肛周穿刺可抽出脓液。

   必要时辅助直肠腔内超声检查，CT或磁共振（MRI）检查发现病灶可以确诊。

   (二)证候诊断

   1.火毒蕴结证：肛门周围突然肿痛，持续加剧，伴有恶寒、发热、便秘、溲赤。肛周红肿，触痛明显，质硬，表面灼热。舌红，苔薄黄，脉数。

   2.热毒炽盛证：肛门肿痛剧烈，可持续数日，痛如鸡啄，夜寐不安，伴有恶寒发热，口干便秘，小便困难。肛周红肿，按之有波动感或穿刺有脓。舌红，苔黄，脉弦滑。

3.阴虚毒恋证：肛门肿痛、灼热，表皮色红，溃后难敛，伴有午后潮热，心烦口干，夜间盗汗。舌红，少苔，脉细数。

二、治疗方法

（一）手术治疗

1.手术方式

（1）肛管直肠周围脓肿切开挂线术

①适应证：适用于内口明确的肛管直肠周围脓肿。

②操作方法：常规麻醉满意后，于脓肿中心行放射状切口或弧形切口，用止血钳钝性分离组织间隔，充分引出脓汁，然后以食指分离脓腔间隔，冲洗脓腔，用球头探针自切口插入，沿脓腔底部轻柔而仔细地向肛内探查，同时以另一食指在肛内作引导，寻找内口。若未探通，在脓腔最高点，黏膜最薄处穿出，挂以橡皮筋，一端从脓腔穿出，另一端从肛内穿出，再将橡皮筋两端合拢，使其松紧适宜后，结扎固定。若脓肿范围较大，可行两个以上切口，分别放置橡皮片引流。修剪创缘，查无活动出血点，凡士林纱条嵌入创面，纱布压迫，丁字带固定，术毕。参照《中医外科学》第9版(李曰庆等主编，中国中医药出版社，2012年)。

（2）肛管直肠周围脓肿切开引流术

①适应证：适用于肛管直肠周围脓肿。

②操作方法：常规麻醉满意后，于脓肿中心行放射状切口或弧形切口，用止血钳钝性分离组织间隔，充分引出脓汁，然后以食指分离脓腔间隔，冲洗脓腔，放置纱条引流，修剪创缘，查无活动出血点，凡士林纱条嵌入创面，包扎术终。参照《中医外科学》第9版(李曰庆等主编，中国中医药出版社，2012年)。

2.手术入路

骨盆直肠间隙脓肿手术入路  参照《美国结直肠外科医师学会结直肠外科学》第2版，(David E.Beck等主编，北京大学医学出版社，2013年)。

（1）经肛门外侧括约肌外侧（距肛缘外2.5cm处）做前后方向弧形切口，其长度与脓肿直径略相等，进入，引流。

（2）经内外括约肌间沟进入，引流。

(二)辨证论治

1.火毒蕴结证

治法：清热泻火解毒

（1）推荐方药：仙方活命饮加减。白芷、贝母、防风、赤芍药、当归尾、甘草节、皂角刺(炒)、穿山甲(炙)、天花粉、乳香、没药、金银花、陈皮等。或选择具有同类功效的中成药。

（2）中药熏洗：根据患者证候特点，选择具有清热泻火解毒类的中药随证加减，煎煮后，倒入熏洗容器内，药液温度80度左右，熏蒸10～15分钟，药液温度降至38度左右，局部坐浴10～15分钟。

（3）中药外用：可选用具有清热解毒、消肿止痛的栓剂纳肛或中药膏剂外敷。

2.热毒炽盛证

治法：清热败毒透脓

（1）推荐方药：透脓散加减。黄芪、山甲(炒末)、川芎、当归、皂角针等。或选择具有同类功效的中成药。

（2）中药熏洗：根据患者证候特点，选择具有清热解毒透脓类的中药随证加减。

（3）中药外用：可选用具有清热解毒、消肿止痛的栓剂纳肛或中药膏剂外敷。

3.阴虚毒恋证

治法：养阴清热解毒

（1）推荐方药：青蒿鳖甲汤加减。青蒿、鳖甲、生地、知母、丹皮等。或选择具有同类功效的中成药。

（2）中药熏洗：根据患者症候特点，选择具有养阴清热解毒类的中药随证加减。

（3）中药外用：可选用具有养阴清热解毒的栓剂纳肛或中药膏剂外敷。

(三)其他中医特色疗法

以下中医医疗技术适用于术后常见并发症

1.针刺治疗

（1）术后疼痛

选穴：针刺长强、承山、足三里、环跳穴。

操作：毫针刺，平补平泻，一日一次。

   选穴：针刺关元、中极、气海、三阴交、水道、阳陵泉透阴陵泉。

   操作：毫针刺，平补平泻，一日一次。

（3）术后粪嵌塞  

选穴：针刺支沟、足三里、气海、合谷、曲池。

操作：毫针刺，平补平泻，一日一次。

   (四)西药治疗：感染、发热等合并症的对症治疗，参照《抗菌药物应用临床指导原则》（2015版）。

  (五)护理调摄要点

   1.饮食调理：饮食清淡，忌食辛辣，多食蔬菜、瓜果，预防便秘。

2.情志调理：注意情志，避免情志烦躁、焦虑不安。  

   三、疗效评价

参照中医症候疗效评价标准：参照2002年国家卫生部颁布的《中药新药临床研究指导原则》拟定。

(一)评价标准

显效：临床症状、体征明显改善，症候积分减少≥70%。

有效：临床症状、体征均有好转，症候积分减少≥30%。

无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重，症候积分减少＜30%。

(二)评价方法

中医证候评价：按照中医证候积分量表进行积分评价。

疼痛采用VAS（visual analogue scale）评分法。

（辽宁省肛肠医院）