脱肛病（直肠脱垂）中医临床路径 （2017年版）
脱肛病（直肠脱垂）中医临床路径
（2017年版）
路径说明：本路径适合于西医诊断为直肠脱垂的住院患者。
一、脱肛病（直肠脱垂）中医临床路径标准住院流程
（一）适用对象
中医诊断：第一诊断为脱肛病（TCD编码：BWG060）。
西医诊断：第一诊断为直肠脱垂（ICD-10编码：K62.302）。
（二）诊断依据
1.疾病诊断
（1）中医诊断标准：参照2012年中华中医药学会肛肠分会发布的《中医肛肠科常见病诊疗指南》中脱肛病诊断标准。
（2）西医诊断标准：参照2012年美国结直肠外科医师协会标准化工作委员会发布的《直肠脱垂诊治指南》。
2.证候诊断
参照国家中医药管理局印发的“脱肛病（直肠脱垂）中医诊疗方案（2017年版）”。
脱肛病（直肠脱垂）临床常见证候：
气虚下陷证
肾气不固证
气血两虚证
湿热下注证
（三）治疗方案的选择
参照国家中医药管理局印发的“脱肛病（直肠脱垂）中医诊疗方案（2017版）”。
1.诊断明确：第一诊断为脱肛病（直肠脱垂）。
2.患者适合并接受中医治疗。
（四）标准住院日为≤14天
（五）进入路径标准
1.第一诊断必须符合脱肛病（TCD编码：BWG060）和直肠脱垂（ICD-10编码：K62.302）的患者。
2.有手术适应症，无手术禁忌症。
3.当患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。
4.患者同意接受手术治疗。
（六）中医证候学观察
四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。
(七)入院检查项目
1.必需的检查项目
指检、肛门镜检、血常规+血型、尿常规；肝功能、肾功能、血糖、血脂、电解质；传染性疾病筛查：乙型肝炎表面抗原、丙型肝炎抗体、血清梅毒抗体、艾滋病抗体检查；凝血功能；胸部X线片；心电图；腹部超声。
2.可选择的检查项目：根据病情需要而定，如排粪造影检查、肛管压力测定、电子纤维结肠镜检查、腔内超声等。
(八)治疗方法
1.注射疗法：直肠黏膜下层注射法或直肠内外双层注射法。
2.手术治疗：直肠黏膜结扎术、肛门紧缩术、会阴部直肠乙状结肠切除、肛提肌折叠术（Altemeier手术）。
3.辨证论治
（1）气虚下陷证：补中益气固脱。
（2）肾气不固证：温补肾阳固脱。
（3）气血两虚证：益气养血固脱。
（4）湿热下注证：清热利湿。
4.针灸治疗
5.中药保留灌肠
6.饮食疗法
7.西药对症治疗
8.护理调摄要点
（九）出院标准
1.病情稳定，主要症状（脱出）消失或有所改善，能正常排便。
2.无需继续住院治疗的并发症。
（十）变异及原因分析
1.病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。
2.合并有心脑血管疾病、内分泌疾病等其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。
3.治疗过程中发生病情变化，出现严重并发症时，退出本路径。
4.因患者及其家属意愿而影响本路径执行时，退出本路径。
二、脱肛病（直肠脱垂）中医临床路径住院表单
适用对象：第一诊断为脱肛病（直肠脱垂）（TCD编码：BWG060；ICD-10编码：K62.302）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
发病时间： 年 月 日 时 分 住院日期： 年 月 日出院日期： 年 月 日
标准住院日≤14天 实际住院日： 天
时间 | 年 月 日 （术前，入院第1～3天） | 年 月 日 （手术日，入院第2～4天） | 年 月 日 （术后第1日，入院第3～5天） |
主 要 诊 疗 工 作 | □询问病史、体格检查 □开具医嘱、各项检查单 □完成首次病程记录 □完成入院记录 □完成初步诊断 □上级医师查房并完成记录 □完成术前评估，确定手术方式 □向家属交代病情和手术事项 □签署“手术知情同意书” □下达手术医嘱、提交手术通知单 □麻醉医生查看病人，签署“麻醉知情同意书” □完成术前小结 | □完成手术治疗 □24小时内完成手术记录 □完成术后首次病程记录 □心电监护 □评估疼痛程度 □了解术后排尿情况，必要时留置导尿 | □上级医师查房及病程记录 □观察术后生命体征 □评估疼痛程度
|
重 点 医 嘱 | 长期医嘱 □肛肠科护理常规 □分级护理 □半流食
临时医嘱 □完善各项入院及术前检查 □血常规+血型、尿常规、大便常规。 □肝功能、肾功能、血糖、血脂、电解质。 □乙型肝炎表面抗原、丙型肝炎抗体、血清梅毒抗体、艾滋病抗体检查。 □凝血功能。 □胸部X线片。 □心电图。 □腹部超声。 □排粪造影检查。（可选） □肛管压力测定。（可选） □电子结肠镜检查。（可选） □腔内超声（可选） □根据已定术式开具术前医嘱 □术区备皮 □术前肠道准备 | 长期医嘱 □肛肠科术后护理常规 □分级护理 □半流食
临时医嘱 □72小时控制排便 □指导术后饮食 □告知注意事项 □协助安全下床 □指导术后首次排尿 □对症处理 | 长期医嘱 □分级护理 □半流食 □辨证口服中药
临时医嘱 □对症处理
|
主 要 护 理 工 作 | □按入院流程做相关介绍 □护理常规 □护理分级 □进行入院健康教育 □介绍入院各项检查前注意事项 □按照医嘱执行诊疗护理措施 □完成各项术前准备工作 □晨晚间护理、夜间巡视 | □术后护理分级 □交接病人，检查生命体征及用药情况 □按医嘱进行治疗 □随时观察患者情况 □晨晚间护理、夜间巡视 | □观察患者肛门部有无脱出、渗血 □术后康复、健康教育 □协助患者生活护理 □晨晚间护理、夜间巡视 |
病情 变异 记录 | □无□有，原因： 1． 2． | □无□有，原因： 1． 2． | □无□有，原因： 1． 2． |
责任 护士 签名 |
|
|
|
医生 签名 |
|
|
|
时间 | 年 月 日 （术后第2日，入院第4～6日） | 年 月 日 （术后第3～5日，入院5～9日） | 年 月 日 （术后第6～10日,入院8～14日，出院日） |
主 要 诊 疗 工 作 | □医师查房及病程记录 □评估疼痛程度 □术后换药，每日2次（换药时间同时给予活血化瘀、消肿止痛中药煎煮50—100ml，温度36-37℃保留灌肠） | □上级医师查房，观察肛门部有无肿物脱出及出血情况，评估疗效 □询问排便情况 □术后换药，每日2次（换药时间同时给予活血化瘀、消肿止痛中药煎煮50—100ml，温度36-37℃保留灌肠）
| □确定患者可以出院 □完成出院记录 □向患者交代出院注意事项 □通知出院处 □开具出院诊断书 □开具出院带药 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱 □分级护理 □半流食 □辨证口服中药 □换药及中药保留灌肠
临时医嘱 □对症处理
| 长期医嘱 □分级护理 □普食 □辨证口服中药 □换药及中药保留灌肠
临时医嘱 □对症处理 | 长期医嘱 □停止所有长期医嘱
临时医嘱 □开具出院医嘱 □出院带药 |
主 要 护 理 工 作 | □术后康复、健康教育 □术后饮食指导 □协助患者生活护理 □晨晚间护理、夜间巡视
| □术后康复、健康教育 □术后饮食指导 □协助患者生活护理 □晨晚间护理、夜间巡视 □指导患者进行提肛运动 □术后饮食指导，食用具有润肠通便作用的食物
| □指导患者 □交代出院后注意事项，进行出院健康宣教 |
