脱肛病(直肠脱垂)中医诊疗方案

（2017年版）

一、诊断

（一）疾病诊断

1.中医诊断标准：参照2012年中华中医药学会肛肠分会发布的《中医肛肠科常见病诊疗指南》中脱肛病诊断标准。

脱肛（直肠脱垂）是指肛管、直肠黏膜、直肠全层和部分乙状结肠向下移位，脱出肛门外的一种慢性疾患。根据脱出组织分为两型：

不完全性直肠脱垂：即直肠黏膜脱垂。表现为直肠黏膜层脱出肛外，脱出物为半球形，其表面可见以直肠腔为中心的环状的黏膜沟。

完全性直肠脱垂：即直肠全层脱垂。脱垂的直肠呈圆锥形，脱出部分可以直肠腔为中心，呈同心圆排列的黏膜环形沟。

完全性直肠脱垂根据脱垂程度分为三度

Ⅰ度为直肠壶腹内的肠套叠，即隐性直肠脱垂。排粪造影呈伞状阴影。

Ⅱ度为直肠全层脱垂于肛门外，肛管位置正常，肛门括约肌功能正常，不伴有肛门失禁。

Ⅲ度为直肠和部分乙状结肠及肛管脱出于肛门外，肛门括约肌功能受损，伴有肛门不全性或完全性失禁。

2.西医诊断标准：参照2012年美国结直肠外科医师协会标准化工作委员会发布的《直肠脱垂诊治指南》。

直肠脱垂表现为直肠壁部分或全层脱出等解剖结构异常，并伴有盆底功能障碍。通过完整的病史、体格检查及排粪造影等辅助检查可以诊断。

（二）证候诊断

1.气虚下陷证：肛管、直肠甚或部分乙状结肠全层向下移位或脱出肛门外，甚则劳累后加重；伴有脘腹重坠，纳少，神疲体倦，气短声低，头晕心悸。舌质淡体胖，边有齿痕，脉弱。

2.肾气不固证：肛管、直肠甚或部分乙状结肠全层向下移位或脱出肛门外，伴有面白神疲，听力减退，腰膝酸软，小便频数或夜尿多，久泻久痢。舌淡苔白，脉细弱。

3.气血两虚证：肛管、直肠甚或部分乙状结肠全层向下移位或脱出肛门外，伴有面白或萎黄，少气懒言，头晕眼花，心悸健忘或失眠。舌质淡白，脉细弱。

4.湿热下注证：肛管、直肠甚或部分乙状结肠全层向下移位或脱出肛门外，嵌顿不能还纳，脱垂的直肠黏膜有糜烂、溃疡；伴有肛门肿痛，面赤身热，口干口臭，腹胀便结，小便短赤。舌红，苔黄腻，脉滑数。

二、治疗方法

（一）注射疗法

1.直肠黏膜下层注射法

适应症：不完全性直肠脱垂。

禁忌症：肠炎、盆底疝、肛门周围急件炎症，以及合并严重内科疾病。

方法：选用适当浓度的硬化注射剂点状或柱状注射于直肠黏膜下层，使药液均匀分布于脱垂的直肠黏膜下，注射完毕，示指进入肛内进行反复按摩，注意注射局部不要产生硬结。不要刺入肌层，或注入黏膜层，以免坏死或无效。具体操作方法参考外科手术规范。

2.直肠内外双层注射法

适应症：完全性直肠脱垂。

禁忌症：同前。

 方法：分两步：第一步为直肠黏膜下层注射法（同上），第二步，将适当浓度的硬化注射液注射到直肠周围间隙（双侧骨盆直肠间隙、直肠后深间隙），使直肠外壁与周围组织产生纤维化，起到粘连固定作用。注意两步之间需更换手套，重新消毒术区，第二步按无菌手术操作，具体方法参考外科手术规范。

（二）手术方法

1.直肠黏膜结扎术

适应症：直肠脱垂伴有肛门括约肌功能不良。

禁忌症：同前。

方法：结扎或缝扎直肠远端黏膜至可顺利通过两横指为度，以避免术后排便困难。结扎点位多少根据黏膜松弛情况定，过多容易引起直肠狭窄，出现排便困难。具体方法参考外科手术规范。

2.肛门紧缩术

适应症：直肠脱垂伴肛门括约肌功能不全。

禁忌症：同前。

方法：在肛门后位或侧面做菱形切口切除皮肤，缝扎或结扎切口上方黏膜及黏膜下组织，切口内将括约肌重叠缝合，以达到紧缩目的。

3.会阴部直肠乙状结肠切除、肛提肌折叠术（Altemeier手术）

适应症：肠管脱出时间较长，嵌顿不能复位或肠管已坏死者。

方法：经肛门切除脱垂冗长的肠管并吻合，可同时修补滑动疝及肛提肌。

（三）辨证论治

1.气虚下陷证

治法：补中益气固脱

（1）推荐方药：补中益气汤加减。黄芪、党参、生白术、升麻、柴胡、陈皮、当归、炙甘草等。或具有同类功效的中成药。

（2）饮食疗法

宜进食补脾益气的食品，如：糯米、瘦肉、猪肚、草鱼、鳝鱼、山药、大枣等。

2.肾气不固证

治法：温补肾阳固脱

（1）推荐方药：金匮肾气丸加减。熟附子、肉桂、熟地、淮山药、茯苓、山茱萸、泽泻、丹皮等。或具有同类功效的中成药。

（2）饮食疗法

宜进食温阳补肾的食品，如：干贝、鲈鱼、栗子、山药、枸杞、黑芝麻、黑豆等。

3.气血两虚证

治法：益气养血固脱

（1）推荐方药：八珍汤加减，人参、生白术、茯苓、当归身、熟地黄、白芍、川芎、生甘草等。或具有同类功效的中成药。

（2）饮食疗法

宜进食补益气血的食品，如：乌鸡、核桃、龙眼、猪肝等。

4.湿热下注证

治法：清热利湿

（1）推荐方药：葛根芩连汤加减。葛根、炒黄芩、黄连、生甘草等。或具有同类功效的中成药。

（2）饮食疗法

宜进食清热利湿的食品，如：薏苡仁、红豆、苦瓜、冬瓜、芹菜等。

（四）针灸治疗

适应症：小儿直肠脱垂或完全性直肠脱垂Ⅰ度者。

选穴：百会、长强、提肛、气海、足三里、天枢。

操作：毫针刺，以补法为宜。

加减：实证可加刺曲池、阳陵泉。

（五）中药保留灌肠

适应症：小儿直肠脱垂、直肠黏膜下层注射术后。

方法：选用活血化瘀、消肿止痛中药煎煮后取50～100ml，温度36～37℃，保留灌肠。

（六）西药对症治疗

术后视患者体温、血常规等客观指标，对症给予抗炎治疗，具体参考《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发[2004]号）。

（七）护理调摄要点

1.术后嘱病人卧床休息3天，并控制大便72小时。

2.术后第1次排大便前，可用温皂水灌肠，并避免排便时过分用力。

3.提肛运动：肛门收缩3秒、放松3秒为1次提肛运动，每日50次左右。

4.情志调理：重视情志护理，避免情志刺激。

三、疗效评价

参照2002年中华中医药学会肛肠分会制定的《直肠脱垂诊断与治疗标准》拟定。

（一）评价标准

1.治愈：患者排便时无肿物脱出，无肛门坠胀，排便通畅。检查直肠恢复正常位置，排便或增加腹压时直肠不脱出肛门外。

2.有效：患者脱肛症状减轻，排便较通畅，检查脱垂程度减轻，无直肠全层脱垂。

3.无效：治疗前后无变化或病情加重。

（二）评价方法

根据治疗前后临床表现和检查结果判定治疗效果。临床表现是否有直肠黏膜或全层脱出，排便是否通畅。指诊肛门直肠内有无堆积的直肠黏膜或脱出物，肛门闭合是否完全。

（北京长青肛肠医院）