积聚(肝硬化代偿期)中医临床路径 (2017年版)
积聚(肝硬化代偿期)中医临床路径
(2017年版)
路径说明:本路径适用于西医诊断为活动性肝硬化代偿期的住院患者。
一、积聚(肝硬化代偿期)中医临床路径标准住院流程
(一)适用对象
中医诊断:第一诊断为积聚(TCD编码:BNG040)。
西医诊断:第一诊断为肝炎肝硬化(ICD-10编码:K74.601)。
(二)诊断依据
1.疾病诊断
(1)中医诊断标准:参照全国高等中医药院校教材《中医内科学》第9版(吴勉华主编,中国中医药出版社,2012年),以及2016年《肝纤维化中西医结合诊疗指南》。
(2)西医诊断标准:参考2015年版中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病学分会联合制定的《慢性乙型肝炎防治指南》中关于肝纤维化非侵袭性诊断、肝硬化代偿期的部分进行诊断。
2.疾病分期
肝硬化代偿期:指早期肝硬化,一般属Child-Pugh A级。如按五期分类法评估肝硬化并发症情况,属1期:无静脉曲张,无腹水;和2期:有静脉曲张,无出血及腹水。
3.证候诊断
参考国家中医药管理局印发的“积聚(肝硬化代偿期)中医诊疗方案(2017年版)”。
积聚(肝硬化代偿期)临床常见证候:
湿热瘀阻证
气滞血瘀证
肝郁脾虚证
肝肾阴虚证
气虚血瘀证
(三)治疗方案的选择
参考国家中医药管理局印发的“积聚(肝硬化代偿期)中医诊疗方案(2017年版)”。
1.诊断明确,第一诊断为积聚(肝硬化代偿期)。
2.患者适合并接受中医治疗。
(四)标准住院日为≤28天
(五)进入路径标准
1.第一诊断必须符合积聚(肝硬化代偿期)的患者。
2.疾病分期属于代偿期,肝功能(ALT、AST、TB)异常者,属活动性肝硬化。
3.患者同时具有其他疾病,但在住院期间不需特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
(六)中医证候学观察
四诊合参,收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。
(七)入院检查项目
1.必需的检查项目
血常规、肝功能、凝血功能、腹部超声、肝纤维化指标(APRI评分)、肝硬化非侵袭性诊断(参考2013肝脏瞬时弹性成像诊断专家意见)、甲胎蛋白、病原学筛查(乙肝、丙肝等)、尿常规、便常规、肾功能、血糖、血脂、电解质。
2.可选择的检查项目:根据病情需要而定,如自身免疫抗体、寄生虫检查、遗传学检查、上腹部CT或MRI、电子胃镜、肝组织病理检查等。
(八)治疗方法
1.辨证选择口服中药汤剂或中成药
(1)湿热瘀阻证:清热利湿,通腑祛瘀。
(2)气滞血瘀证:行气活血,祛瘀通络。
(3)肝郁脾虚证:疏肝健脾,理气活血。
(4)肝肾阴虚证:滋养肝肾,养阴活血。
(5)气虚血瘀证:补益气血,活血化瘀。
2.辨证选择静脉滴注中药注射液
3.其它中医特色治疗
(1)中药穴位敷贴疗法
(2)物理疗法
(3)脐火疗法
(4)结肠透析机辅助中药灌肠疗法
4.饮食疗法
5.运动疗法
6.西药治疗
7.护理调摄要点
(九)出院标准
1.病情好转,乏力、纳差、肝区不适、黄疸等主要症状、体征明显改善。
2.肝功能好转。
3.无需继续住院治疗的并发症。
(十)变异及原因分析
1.病情加重,需要延长住院时间,增加住院费用。
2.合并有心血管疾病、代谢性疾病、自身免疫性疾病等其他系统疾病者,需要特殊处理,导致住院时间延长、费用增加。
3.治疗过程中病情变化,出现慢性肝衰竭、腹水、上消化道出血等严重并发症时,退出本路径。
4.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时,退出本路径。
二、积聚(肝硬化代偿期)中医临床路径标准住院表单
适用对象:第一诊断中医积聚(肝硬化)(TCD编码:BNG04、ICD-10编码:K74.601)
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:
发病时间: 年 月 日 时 分 住院日期: 年 月 日出院日期: 年 月 日
标准住院日:≤28天 实际住院日: 天
日期 | 年 月 日(住院第1天) | |
主 要 诊 疗 工 作 | □询问病史与体格检查 □采集中医四诊信息 □进行中医证候判断 □完成病历书写和病程记录 □初步拟定诊疗方案 □完善辅助检查 □防治并发症 □与患者或家属沟通,交代病情及注意事项 | |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱 □分级护理 □普食 □口服中药汤剂 □口服中成药 □静点中药注射液 □其他中医特色疗法(□中药穴位敷贴疗法□物理疗法□脐火疗法□结肠透析机辅助中药灌肠疗法) □饮食疗法 □运动疗法 □西药治疗 □根据病因治疗 □原剂量□剂量减少□剂量增加 □原剂量□剂量减少□剂量增加 □护肝降酶治疗 □原剂量□剂量减少□剂量增加 □原剂量□剂量减少□剂量增加 | 临时医嘱 □血常规、尿常规、便常规。 □肝功能、肾功能、血糖、血脂、电解质。 □凝血功能。 □甲胎蛋白。 □腹部超声 □病原学筛查(乙肝、丙肝等) □其他检查 |
主要 护理 工作 | □护理常规 □完成护理记录 □病情监测 □执行相关医嘱 □静脉抽血 | |
病情 变异 记录 | □ 无 □ 有,原因: 1. 2. | |
责任 护士 签名 |
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医师 签名 |
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日期 | 年 月 日 (住院2~7天) | 年 月 日 (住院第8~14天) | 年 月 日 (住院第15~21天,出院日) |
主要 诊疗 工作 | □上级医师查房,明确诊断,根据病情调整治疗方案 □完成上级医师查房记录 □防治合并症 □完善入院检查 | □上级医师查房,根据病情调整治疗方案 □完成上级医师查房记录 □防治合并症 | □上级医师查房,根据病情调整治疗方案 □完成上级医师查房记录 □防治合并症 □疗效评估 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱 □分级护理 □普食 □口服中药汤剂 □口服中成药 □静点中药注射液 □其他中医特色疗法(□中药穴位敷贴疗法□物理疗法□脐火疗法□结肠透析机辅助中药灌肠疗法) □饮食疗法 □运动疗法 □西药治疗 □根据病因治疗 □原剂量□剂量减少□剂量增加 □原剂量□剂量减少□剂量增加 □护肝降酶治疗 □原剂量□剂量减少□剂量增加 □原剂量□剂量减少□剂量增加
临时医嘱 □完善入院检查 □对症处理
| 长期医嘱 □分级护理 □普食 □口服中药汤剂 □口服中成药 □静点中药注射液 □其他中医特色疗法(□中药穴位敷贴疗法□物理疗法□脐火疗法□结肠透析机辅助中药灌肠疗法) □饮食疗法 □运动疗法 □西药治疗 □根据病因治疗 □原剂量□剂量减少□剂量增加 □原剂量□剂量减少□剂量增加 □护肝降酶治疗 □原剂量□剂量减少□剂量增加 □原剂量□剂量减少□剂量增加
临时医嘱 □复查必要检查项目 □对症处理 | 长期医嘱 □分级护理 □普食 □口服中药汤剂 □口服中成药 □静点中药注射液 □其他中医特色疗法(□中药穴位敷贴疗法□物理疗法□脐火疗法□结肠透析机辅助中药灌肠疗法) □饮食疗法 □运动疗法 □西药治疗 □根据病因治疗 □原剂量□剂量减少□剂量增加 □原剂量□剂量减少□剂量增加 □护肝降酶治疗 □原剂量□剂量减少□剂量增加 □原剂量□剂量减少□剂量增加
临时医嘱 □复查必要检查项目 □对症处理 |
主要 护理 工作 | □病情监测 □日常生活和心理护理 □进行药物宣教 □执行相关医嘱
| □病情监测 □日常生活和心理护理 □进行疾病宣教 □执行相关医嘱 | □病情监测 □日常生活和心理护理 □进行疾病宣教 □执行相关医嘱 |
病情 变异 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □ 无 □ 有,原因: 1. 2. |
责任护士签名 |
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医师 签名 |
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日期 | 年 月 日 (住院第22~28天) | 年 月 日 (出院日) |
主要 |